2015—2017年腹水中大腸埃希菌感染及耐藥性分析

張曉曼 鄧懋清 陳麗萍

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院(龍巖市第一醫院) 1 眼科 2 檢驗科 364000

大腸埃希菌是導致醫院和社區感染最常見的條件致病菌之一，常引起腹腔感染、尿路感染和敗血癥等，也是革蘭陰性菌中產ESBLs的代表菌種[1]。近年來隨著腹腔感染疾病的逐年增加，廣譜抗菌藥物的大量使用，引發腹水感染的大腸埃希菌耐藥性也在不斷發生改變，尤其是產ESBLs大腸埃希菌，給臨床抗感染治療帶來了嚴峻的挑戰[2]。因此，準確、及時地掌握大腸埃希菌的臨床分布和耐藥性情況，對指導臨床醫生合理用藥、控制產ESBLs大腸埃希菌感染和院內傳播具有重要臨床價值。本文對我院56株分離自腹水標本的大腸埃希菌進行回顧性調查和分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 標本來源 收集2015年1月—2017年12月福建省龍巖市第一醫院住院患者腹水標本227份，在其中分離的大腸埃希菌56株，同一患者不計重復分離菌株。56例大腸埃希菌感染患者中男34例，女22例;年齡39～85歲,平均年齡63歲;平均住院日23d。

1.2 菌株鑒定和藥敏試驗 按《全國臨床檢驗操作規程》進行細菌的分離培養，采用美國BD Phoenix100全自動細菌分析儀及配套試劑進行鑒定和藥敏試驗,頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松的藥敏試驗采用K-B法。藥敏紙片購于英國Oxoid公司。

1.3 ESBLs的檢測 Phoenix100全自動細菌分析儀提示大腸埃希菌產ESBLs后，再用雙紙片擴散法做確證試驗，結果參照CLSI推薦的判斷標準。

1.4 質量控制 質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.5 統計學方法 采用WHONET5.6統計軟件進行數據分析。

2 結果

2.1 臨床特征 本組56例所在科室主要為普外科，主要臨床診斷以直腸惡性腫瘤較多，見表1。多合并有糖尿病及心腦血管疾病，且多有手術和留置導管史。入院前均用過抗菌藥物治療，有β-內酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類等，主要以β-內酰胺類為主。采用多種藥物聯合治療后，有效43例，病情無明顯變化8 例，無效5例。

表1 大腸埃希菌感染患者的臨床資料(n=56)

2.2 產ESBLs大腸埃希菌的檢出率 227份腹水標本中檢出大腸埃希菌56株(24.7%)，其中產ESBLs大腸埃希菌44株，檢出率為78.6%。3年間產ESBLs大腸埃希菌的檢出率分別為71.4%、77.2%、85.0%，見表2。

表2 2015—2017年產ESBLs大腸埃希菌檢出率

2.3 大腸埃希菌的耐藥率 產ESBLs大腸埃希菌對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類(除阿米卡星外)、喹諾酮類、四環素類及磺胺類等多數藥物耐藥率的耐藥率較高，對β-內酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類藥物敏感性好；非產ESBLs的大腸埃希菌除了對氨芐西林、四環素耐藥率較高外，其余均較敏感，見表3。

表3 產與非產ESBLs大腸埃希菌對20種抗菌藥的耐藥率(%)

3 討論

本文顯示腹水標本中大腸埃希菌陽性率為24.7%，與陳維蓓等[3]報道的25.9%接近。患者主要分布于普外科、重癥醫學科、消化科等，多有手術、留置管史和入院前抗菌藥物用藥史。年齡較大、免疫功能低下、住院時間長、病情危重常合并基礎疾病等，這增加了大腸埃希菌感染風險；同時也與各種創傷性檢查和介入治療手段增加及廣譜抗生素大量使用有關[4]。因此，針對感染高的科室和高齡患者應采取預防性保護措施，減少侵入性操作,以降低大腸埃希菌感染率。

大腸埃希菌耐藥性迅速增加最主要的原因在于產生ESBLs。我院腹水中大腸埃希菌產ESBLs平均檢出率為78.6%，明顯高于俞宏松等[5]研究60.3%的報道。產ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率明顯要高于不產ESBLs大腸埃希菌，且存在多重耐藥現象，連續3年產ESBLs大腸埃希菌檢出率不斷升高，說明腹水標本中產ESBLs大腸埃希菌分布廣泛，耐藥情況嚴重，應引起醫院的高度重視。本文顯示，產ESBLs大腸埃希菌對青霉素類和頭孢菌素類藥物的耐藥率較高，對氨基糖苷類(除阿米卡星外)、喹諾酮類、四環素類及磺胺類等多數藥物耐藥率均在60.0%左右，這與產ESBLs細菌的質粒上連鎖攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類、四環素及磺胺類等耐藥基因[6]，容易造成多重耐藥菌的傳播有關。其對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較好，耐藥率<14.3%，可作為臨床經驗性首選用藥；亞胺培南和美羅培南的耐藥率最低，重癥患者或治療效果不佳時可使用碳青霉烯類藥物治療，最好根據藥敏試驗結果采用多種藥物聯合治療。此外，非產ESBLs的大腸埃希菌除了對氨芐西林、四環素耐藥率較高外，其余均<40.0%，這與游樹林等[7]的報道一致。 碳青霉烯類藥物是治療產ESBLs大腸埃希菌引起感染的最有效的藥物，幾乎對所有由質粒或染色體介導的β-內酰胺酶穩定，具有快速殺菌作用。然而，近年來碳青霉烯類耐藥株檢出率有上升趨勢，此次在腹水中也檢出1例對碳青霉烯類藥物耐藥大腸埃希菌，值得引起臨床關注。有文獻報道[8]，阿米卡星、多粘菌素、替加環素及磷霉素對耐碳青霉烯類大腸埃希菌有良好的抗菌活性。阿米卡星的耐藥率較低且逐年下降，這可能與臨床上較少使用該藥有關，因為此藥物具有耳毒性和腎毒性，特別是對老年患者。由于所檢測的大腸埃希菌菌株數量還不夠多，具體的數據資料還有待進一步的積累證實。

綜上所述，對本院2015—2017年腹水標本中大腸埃希菌感染病例分析發現，大腸埃希菌引起的感染及耐藥情況日趨嚴重，尤其產ESBLs大腸埃希菌。臨床應對腹水標本中大腸埃希菌感染狀況和耐藥性進行長期連續的監測，這對預防大腸埃希菌感染及耐藥菌株的傳播具有重要意義。