宮腹腔鏡聯合修補術、陰式修補術和宮腔鏡修補術治療剖宮產術后子宮切口憩室的價值

劉秀敏

河南省范縣人民醫院 457500

近年來剖宮產技術逐漸完善，產科剖宮產率不斷提升，剖宮產術后子宮切口憩室(PCSD)也越來越多，臨床癥狀多為陰道出血、慢性下腹痛、月經淋漓不凈、宮腔積血、經期延長甚至不孕等，可持續存在，增加患者心理負擔，對其家庭生活產生影響，導致患者生活質量受損，同時還會導致分娩期或孕期子宮破裂，對母嬰生命安全產生威脅[1]。當前臨床尚未明確本病發生機制，同樣尚未統一診治標準。目前有陰式、宮腔鏡及宮腹腔鏡聯合等修補術，現選取患者85例，比較上述3種術式的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院產科2014年1—12月收治的PCSD患者85例，回顧性分析其臨床資料，所有患者均符合如下標準：(1)行陰道超聲檢查提示子宮前壁下段剖宮產切口處宮腔內部存在無回聲區且向肌層突出；(2)術前子宮輸卵管造影檢查發現子宮前壁下段有憩室樣結果，向外凸起；(3)診斷性刮宮將子宮內膜病變排除；(4)均經保守治療效果欠佳，故而接受手術治療。按照術式分組：陰式修補術組25例，年齡21～42歲，平均年齡(30.7±5.4)歲；宮腔鏡修補術組30例，年齡20～41歲，平均年齡(29.4±5.1)歲；宮腹腔鏡聯合修補術30例，年齡21～40歲，平均年齡(29.0±4.8)歲。3組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有要比性。

1.2 手術方法 3組手術均開展于月經結束后1周內，術前0.5h及術后48～72h均常規應用抗生素，術后結合憩室深度與實際情況，指導用工具或藥物嚴格避孕，持續6～24個月。(1)陰式組：麻醉方式為硬膜外麻醉，患者膀胱排空后輔助擺放成膀胱截石位，宮頸鉗及陰道拉鉤將陰道前穹窿及宮頸依次暴露，水壓將膀胱宮頸間隙分離，將子宮瘢痕組織逐漸暴露，切口憩室即為薄弱凹陷處。切除憩室，將凝血塊與血液完全清除，縫合切口后將陰道切口及腹膜縫合。(2)宮腔鏡組：擴宮后將電切鏡置入，于腹部超聲引導下將切口下緣組織切除，用環狀電極，電灼將憩室內內膜組織去除。(3)宮腹腔鏡聯合組：全身麻醉，取5mm操作孔于反麥氏點、臍左旁及麥氏點約8cm處，穿刺后將氣腹構建出來。腹腔鏡對子宮下段予以全面檢查并將其顯露，將膀胱打開反折腹膜，向陰道前穹窿下推膀胱，而后開展宮腔鏡檢查，對憩室大小、位置予以明確。憩室多表現為拱形缺損，穹窿樣且凹陷，多伴隨陳舊性暗紅色血液及局部血管增生。將憩室找出后提起于下段子宮菲薄處，將憩室剪除后行電凝止血，再將肌層縫合并反折腹膜。行宮腔鏡檢查，了解手術效果。

1.3 觀察指標 記錄3組手術耗時、出血量、術后陰道流血時間及住院時間。同時隨訪24個月，了解3組月經改善情況、妊娠情況。

2 結果

2.1 3組手術情況比較 宮腹腔鏡組手術時間最長，出血量最多，陰式組術后陰道流血時間及住院時間最長，見表1。

表1 3組手術情況比較

2.2 3組術后隨訪情況比較 宮腹腔鏡組月經改善率與術后妊娠率最高，見表2。

表2 3組術后隨訪情況比較〔n(%)〕

3 討論

據統計PCSD發生率為4%～9%[2]，為剖宮產術后常見并發癥，子宮切口愈合障礙，切口處出現凹陷，相通于宮腔。凹陷下段瘢痕組織具備活瓣作用，阻礙經血引流，聚集于凹陷處，延長經期。當前尚未明確其發生機制，多認為可能關聯剖宮產次數、子宮切口對合不良、感染、血液供應差等因素[3-4]。目前主要采用手術療法，但類型較多，臨床尚未統一，術式的選擇明顯影響PCSD效果及預后。

陰式修補術主要對女性自然陰道予以利用，體現微創優勢，安全且簡單。研究稱陰式修補術治療后患者陰道不規則流血現象均改善，且經期縮短[5]，說明其效果肯定。但若PCSD患者合并嚴重盆腔粘連，難以保留術野，導致盆腔感染、周邊臟器受損及陰道出血風險增加，故而使用受限。宮腔鏡手術同樣是對女性天然通路予以利用實施手術，可對宮腔內狀況予以了解，處理好宮腔粘連、黏膜下或縱隔下內膜息肉及肌瘤等病變，將宮腔解剖結構恢復。宮腔鏡治療耗時時間短，出血量少，但術后月經改善率較低，本組僅56.7%。該術式雖然可將憩室活瓣誘發的相應癥狀改善，但無法改善解剖結構，再次宮腔操作或妊娠易導致大出血或子宮破裂，故而當前對有生育需求的女性一般不推薦該術式。近年來醫療技術不斷提升，腔鏡技術逐漸發展，臨床逐漸采用宮腹腔鏡聯合修補術治療PCSD，在合并盆腔粘連患者中適用性高。術中可對憩室大小及位置予以明確，將瘢痕徹底解除，且術野清晰，避免損傷周圍臟器。研究稱治療后可明顯改善患者月經周期，消除陰道不規則流血，說明其效果較好，本組90.0%月經改善，證實該結論[6]。但該聯合術式對設備技術要求較高，且操作比較復雜，成本較高，患者醫療負擔重；術中氣腹及膨宮處理存在一定風險，手術耗時較長，故而無法在基層醫院中推廣。

綜上所述，宮腔鏡、陰式及宮腹腔鏡聯合修補術治療PCSD患者各有其優缺點，醫師可結合患者意愿及病情予以合理選擇，確保效果最優。