腹腔鏡直腸癌全系膜切除術后吻合口漏相關因素分析

劉 廣 鄧 偉 勞景茂 余居殿 韋小波

廣西欽州市第一人民醫院普通外科三區 535000

結直腸癌是臨床消化科常見的惡性腫瘤，隨著生活節奏的加快，其發病率逐年上升，預后差，死亡率高。臨床以根治性為原則進行手術、化療等綜合治療，隨著解剖學認識的深入和手術器械的不斷改進，腹腔鏡結腸癌根治術已作為標準術式廣泛應用于臨床，其創傷小，生理干擾少，痛苦輕，腸功能恢復快，住院時間短，安全可行，近、遠期療效可靠[1]。但由于人體骨盆狹窄，腹腔鏡下LTME腸管吻合困難，易發生吻合口漏(AL)，使腹腔嚴重感染，增加圍手術期死亡率及術后局部復發率，預后差，降低生活質量[2]。本文分析我院88例腹腔鏡直腸癌LTME患者的臨床資料，分析吻合口漏的危險因素，指導臨床預防和治療工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2018年5月我院直腸癌患者88例，均行腹腔鏡下全直腸系膜切除(LTME)術。其中男49例，女39例；年齡24～79歲，平均年齡(56.61±7.23)歲；腺癌64例、神經內分泌腫瘤13例、類癌8例、印戒細胞癌3例。納入標準：(1)經腸鏡及病理學檢查確診為直腸癌；(2)腫瘤距離肛緣≤12cm；(3)手術均為R0切除。排除標準：(1)遠處臟器轉移；(2)術后復發者或腹腔廣泛種植轉移；(3)結直腸多源發癌；(4)手術后剖腹探查無腸道吻合口。本研究通過我院倫理委員會審批，術前簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法 全直腸系膜切除術，結扎腸系膜下動靜脈根部，清掃周圍淋巴結，切除腸管范圍遠切端距腫瘤超過2cm，近切端距腫瘤超過10cm，吻合采用雙吻合器法。肛管與近端結腸吻合，或與直腸吻合，留置盆腔引流管，檢查吻合切除圈、吻合口是否完整，充氣試驗驗證是否漏氣，漏氣可以直視下修補。建立預防性腸造口術或放置肛管進行減壓，7d后拔除[3]。

1.3 觀察指標 (1)術后吻合口漏發生率。(2)影響吻合口漏發生的危險因素。

1.4 評價標準 吻合口漏[4]：按照國際直腸癌研究小組(ISREC)，滿足以下任何一項即可確診吻合口漏：(1)術后反復發熱(體溫>38℃)、白細胞計數升高、腹痛、腹膜炎體征；(2)引流液增多、混濁或膿液，切口溢出糞性腸內容物；(3)肛門造影見造影劑自吻合口溢出、CT檢查盆腔膿腫，肛門指檢吻合口缺損，剖腹探查吻合口裂開。

2 結果

2.1 吻合口漏發生率 術后9例發生吻合口漏，發生率為10.23%，無死亡病例。

2.2 單因素分析 體重指數>28、手術時間>210min、腫瘤直徑>5cm、腫瘤部位(直腸腹膜反折下)是吻合口漏發生的危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 術后吻合口漏單因素分析〔n(%)〕

2.3 多因素分析 體重指數(BMI)>28、手術時間>210min、腫瘤直徑>5cm、腫瘤部位(直腸腹膜反折下)是吻合口漏發生的獨立危險因素。見表2。

3 討論

表2 發生吻合口漏的多因素分析

吻合口漏是腹腔鏡直腸癌術后嚴重的并發癥，其發生率為0.6%～17.4%，本組為10.2%。吻合口漏的發生可能與吻合口張力過高、血運不佳、局部感染、營養不良、器械使用不合理有關，預后差，死亡率高，嚴重降低患者的生活質量，減少術后并發癥是提高療效、改善預后的有效手段[5]。

3.1 發生吻合口漏的危險因素

3.1.1 腫瘤直徑>5cm：腫瘤直徑大，組織愈合能力差，創面大，修復慢，易發生感染；腫瘤巨大直接導致視野受到局限性，操作困難，吻合質量差。本文結果顯示腫瘤直徑>5cm患者的吻合口漏發生率顯著高于腫瘤腫瘤直徑<5cm患者，腫瘤直徑>5cm是吻合口漏發生的獨立危險因素[6]。

3.1.2 腫瘤部位(直腸腹膜反折下)：腫瘤位置跟結直腸癌術后吻合口漏的發生有著密切的關系，腫瘤越靠下，貼近肛門，腹腔鏡手術操作難度大，斷腸往往需要多次切割，導致遠端閉合不理想，易發生吻合口漏；同時，直腸腹膜反折下結腸內細菌增多，增加了污染和感染的機會[7]；排便時腸道內壓力增高，腸道內容物潴留，易發生吻合口漏。

3.1.3 BMI>28：肥胖患者術后吻合口漏發生率幾乎是BMI≤28者3倍[8]，肥胖患者腹腔內壓力高，往往伴有一些基礎疾病，血供不良，愈合慢，易感染；肥厚的腸脂垂及系膜增加手術操作的難度，手術時間延長，出血量增加，吻合口漏發生率升高。本組顯示BMI>28術后吻合口漏發生率顯著升高(P<0.05)，為吻合口漏的獨立危險因素。

3.1.4 手術時間>210min：手術時間延長，組織損傷增加，出血量增加，細菌感染機會增多，易發生盆腔感染[9]。

3.2 吻合口漏的預防 (1)充分的術前準備：糾正危險因素，剔除無法糾正標準的病例[10]。(2)精確的術中判斷與操作：在正確平面操作，肛管不要游離過多，切割時要完整；吻合前先擴肛，促進術后早期排氣、排便；吻合后檢查吻合口的完整性，進行腸道減壓；延長腹腔引流管留置時間。(3)手術器械的合理應用：選擇口徑合適的吻合器，邊距、行距、力度保持均勻一致。(4)術中碘伏沖洗，去除脫落的腫瘤細胞[11]。(5)存在直腸陰道漏、骶前膿腫、吻合口破裂>1cm，立即手術治療[12]，及時進行輔助化療。(6)采取預防性腸造口轉流糞便，降低腸腔內壓力，減少吻合口漏的發生。(7)早期進食，促進軀體康復，減少再手術率。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌LTME后吻合口漏發生的獨立危險因素眾多，積極篩選高危人群，采取預防措施，降低并發癥發生率，改善預后，提高患者的生活質量。