孕產(chǎn)期因素與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的相關(guān)性分析

梁馨月 張大龍 李 蓉 王雯雯 張菲菲 尤志強(qiáng)

1 天津市婦女兒童保健中心 300001； 2 天津市疾病預(yù)防控制中心

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Developmental dysplasia of the hip,DDH)是由于髖臼發(fā)育缺陷造成對(duì)股骨頭覆蓋不良，導(dǎo)致長(zhǎng)期生物力學(xué)的異常而逐漸出現(xiàn)股骨頭半脫位、負(fù)重去軟骨退變及股骨頭局灶性壞死、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的一種疾病。DDH是兒童期最常見的骨骼肌系統(tǒng)疾病之一，是一種與出生有關(guān)的髖關(guān)節(jié)發(fā)育性病變。隨著嬰幼兒髖關(guān)節(jié)篩查的不斷完善，大部分DDH患兒能得到早期診斷和常規(guī)有效治療，但是長(zhǎng)期臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，有部分髖關(guān)節(jié)脫位患者因未能及時(shí)得到治療，在青少年期及成人早期出現(xiàn)跛行、疼痛等典型癥狀，治療難度大大增加，不僅給患者本人帶來嚴(yán)重的身體上和心理上的負(fù)擔(dān)，而且為家庭社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力[1]。因此，研究影響DDH發(fā)病的因素，提出相應(yīng)的防治建議，從而降低DDH的發(fā)病率至關(guān)重要。本研究旨在確定影響DDH發(fā)病的母體孕產(chǎn)期相關(guān)因素，為預(yù)防DDH提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2009—2014年天津市婦幼衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)DDH 超聲篩查結(jié)果為異常的3周齡～6月齡的2 124例患兒相關(guān)資料進(jìn)行綜合性分析，將其設(shè)置為病例組；按照病例組患兒性別構(gòu)成比和發(fā)病年齡分布進(jìn)行配對(duì)，采用分層抽樣的方式抽取系統(tǒng)內(nèi)2 335例雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均正常的嬰幼兒作為對(duì)照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Graf 髖關(guān)節(jié)冠狀切面超聲檢查法的分型標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)單側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行分型，并根據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)劃分出正常、可疑、異常3類：(1)正常髖關(guān)節(jié)：Ⅰa型及Ⅰb型(覆蓋率≥50%)；(2)可疑髖關(guān)節(jié)：Ⅰb型(覆蓋率<50%或髖臼形態(tài)欠佳者)、Ⅱa(+)型、Ⅱa(-)型(髖臼形態(tài)良好者)；(3)異常髖關(guān)節(jié)：Ⅱa(-)型(髖臼形態(tài)欠佳者)、Ⅱb型、Ⅱc型、Ⅱd型、Ⅲ型、Ⅳ型。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)均為正常者記為正常嬰兒，任何一側(cè)髖關(guān)節(jié)為異常者記為異常患兒，其余情況為可疑患兒。由于本研究進(jìn)行的是DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析，故對(duì)可疑患兒不做分析。

1.3 方法 以問卷調(diào)查的形式回顧性收集病例組和對(duì)照組受試者的基本情況以及母親在孕產(chǎn)期的相關(guān)信息：包括胎兒出生時(shí)胎齡、母親的生產(chǎn)胎數(shù)、羊水情況、宮內(nèi)體位、出生方式、喂養(yǎng)方式、孕次、產(chǎn)次、孕中晚期有無(wú)腳抽筋、有無(wú)補(bǔ)充維生素AD制劑、孕期喝奶情況和孕期補(bǔ)鈣情況。以Logistic單因素分析篩選DDH發(fā)病的影響因素，并進(jìn)一步采用二元多因素Logistic回歸分析的方法確定DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素。

1.4 質(zhì)量控制 本中心成立項(xiàng)目工作組，制定統(tǒng)一調(diào)查方案與問卷，利用統(tǒng)一設(shè)備和統(tǒng)一方法開展調(diào)查。對(duì)問卷調(diào)查員和信息錄入員進(jìn)行集中培訓(xùn)，并對(duì)其進(jìn)行考核，合格后方可開展調(diào)查和錄入工作，收集數(shù)據(jù)時(shí)對(duì)問卷及數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，剔除不合格問卷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素、二元多因素Logistic 回歸分析(α入= 0.05，α出=0.1) 以篩選自變量，計(jì)算OR 值及其95%置信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次研究共有4 459位受試者參與，年齡3周齡～6月齡。其中病例組共2 124例，男嬰477例，女嬰1 647例，對(duì)照組共 2 335例，男嬰536例，女嬰1 799例，性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.157，P>0.05)；病例組平均月齡為(1.91±0.60)個(gè)月，對(duì)照組平均月齡為(1.91±0.56)個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.11，P>0.05)；表明兩組的性別與年齡分布基本一致，本研究抽樣方法與配對(duì)病理對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)合理。

2.2 DDH發(fā)病影響因素的賦值 對(duì)問卷中DDH相關(guān)影響因素進(jìn)行賦值見表1。其中出生時(shí)胎齡按早產(chǎn)兒、足月兒和過期產(chǎn)兒進(jìn)行分類賦值，出生時(shí)體重按照低體重兒、正常體重兒和巨大兒進(jìn)行分類賦值。

表1 DDH發(fā)病因素的賦值

2.3 DDH與母體孕產(chǎn)期影響因素的相關(guān)性分析 以Y(發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良)為因變量，以表1中的影響因素為協(xié)變量，使用系統(tǒng)默認(rèn)的進(jìn)入法進(jìn)行Logistic單因素分析，結(jié)果顯示，出生時(shí)胎齡(X1)、出生時(shí)體重(X2)、生產(chǎn)胎數(shù)(X3)、出生方式(X6)、喂養(yǎng)方式(X7)和孕期喝奶情況(X12)與DDH的發(fā)病有關(guān)(P<0.1)，結(jié)果詳見表2。

表2 DDH影響因素單因素Logistic分析結(jié)果

進(jìn)一步對(duì)上述影響因素進(jìn)行二分類多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，低體重兒和巨大兒以及早產(chǎn)兒和過期產(chǎn)兒都是DDH的保護(hù)因素(P<0.05，OR<1)，而剖宮產(chǎn)的生產(chǎn)方式、非母乳喂養(yǎng)和母體孕期偶爾或不喝奶都是DDH的可能危險(xiǎn)因素(P<0.05，OR>1)。結(jié)果詳見表3。

表3 DDH影響因素二分類Logistic分析結(jié)果

3 討論

DDH在嬰兒期臨床表現(xiàn)不明顯，早期診斷困難，如錯(cuò)過保守治療的最佳時(shí)期則難于矯正關(guān)節(jié)畸形而留下終身殘疾[3-4]，因此，找到影響DDH的發(fā)病因素，在母體孕產(chǎn)期改善生活方式，進(jìn)行早期預(yù)防、早期干預(yù)，可以從根本上降低DDH發(fā)病率，從而減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，具有巨大的社會(huì)效益。早期的研究認(rèn)為，髖關(guān)節(jié)脫位是先天性疾病，然而隨著研究的不斷深入，研究人員認(rèn)為該疾病亦很大程度上受到后天因素的影響，1992年北美小兒矯形外科學(xué)將先天性髖脫位更名為發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。DDH病因?qū)W研究一直是流行病學(xué)研究的難題，診斷方法的不同，各年齡段嬰幼兒發(fā)病的差異性，醫(yī)生的診斷經(jīng)驗(yàn)與診斷手法的差別等多種因素都會(huì)對(duì)DDH的病因?qū)W研究造成了很大的限制，故關(guān)于DDH的病因一直存在爭(zhēng)議[5-7]。

大量研究發(fā)現(xiàn)，第一胎的女孩、臀先露分娩、羊水過少、DDH陽(yáng)性家族史以及下肢等因素均已經(jīng)被明確是影響DDH發(fā)病的重要因素，同時(shí)較多報(bào)道亦指出，早產(chǎn)兒、低體重兒也是DDH發(fā)病的保護(hù)因素。英國(guó)北愛爾蘭的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，出生體重<3kg的嬰幼兒DDH的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[8]。Ang KC等研究指出，第一胎的DDH發(fā)病率顯著高于多胎[9]。然而，關(guān)于巨大兒和過期產(chǎn)兒對(duì)DDH發(fā)病的影響往往得不到完全一致的結(jié)論。Bower C等的研究指出，在澳大利亞西部地區(qū)，出生時(shí)體重<2 500g嬰幼兒DDH的發(fā)病率為4.1‰，2 500～3 499g嬰幼兒發(fā)病率為6.7‰，然而>3 500g嬰幼兒發(fā)病率為6.4‰，要低于正常體重嬰幼兒[10]。而Chan A的研究卻得到相反的結(jié)論，研究發(fā)現(xiàn)體重≥4 000g的巨大兒DDH的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是正常體重兒的1.55倍[11]。本研究結(jié)果顯示，正常胎齡的嬰幼兒DDH的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是低胎齡的6.834倍;正常體重兒DDH的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較低體重兒升至3.864倍，而當(dāng)嬰幼兒的出生體重>4 000g，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低至正常體重的0.140倍；胎數(shù)>1胎嬰幼兒DDH的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是第1胎嬰幼兒的0.106倍。本研究結(jié)果還顯示，胎齡>42周的嬰幼兒DDH的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是正常胎齡嬰幼兒的0.120倍，是DDH發(fā)病的保護(hù)因素。該結(jié)果與前期多數(shù)研究結(jié)果不一致，原因可能是當(dāng)胎齡接近42周時(shí)，多數(shù)產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)或使用催產(chǎn)素催產(chǎn)以防止晚產(chǎn)對(duì)母體和胎兒造成不良影響，導(dǎo)致近年來晚產(chǎn)兒的數(shù)量較上世紀(jì)大幅減少，樣本量減少可能引起的隨機(jī)誤差更大，因此該胎齡嬰幼兒的DDH發(fā)病數(shù)量亦可能隨之降低，從而得到發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低的結(jié)果。綜上，建議對(duì)于第一胎正常體重的女孩，對(duì)于DDH的篩查要引起足夠的重視。而關(guān)于巨大兒對(duì)于DDH的影響存在爭(zhēng)議，但是由于巨大兒因?qū)m腔內(nèi)活動(dòng)范圍減少，理論上來講是DDH的危險(xiǎn)因素，故仍然需要對(duì)巨大兒的髖關(guān)節(jié)發(fā)育給予關(guān)注。

近年來對(duì)DDH的病因研究多集中于機(jī)械、激素、遺傳、性別以及胎位、羊水等圍產(chǎn)期因素，同時(shí)氣候和環(huán)境變化對(duì)DDH發(fā)病的影響等亦有報(bào)道。但是，對(duì)母體在孕期營(yíng)養(yǎng)素的攝入、哺乳期胎兒的喂養(yǎng)方式等因素與DDH發(fā)病的相關(guān)性研究報(bào)道相對(duì)較少。本研究發(fā)現(xiàn)，相較于母乳喂養(yǎng)，母乳人工混合喂養(yǎng)的嬰幼兒DDH的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升至3.519倍，而在此基礎(chǔ)上，單純?nèi)斯の桂B(yǎng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較混合喂養(yǎng)又升高3.011倍；孕期偶爾喝奶產(chǎn)婦的胎兒DDH的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)常喝奶的1.692倍，此基礎(chǔ)上，從不喝奶的產(chǎn)婦其胎兒的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)又升高了1.551倍。本研究結(jié)果表明，純母乳的喂養(yǎng)方式和孕期經(jīng)常喝奶是DDH發(fā)病的保護(hù)因素。母乳中的營(yíng)養(yǎng)成分豐富，必需氨基酸、脂肪酸和糖類比例適當(dāng)，最適合嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，消化利用率也高于配方奶粉，對(duì)骨骼關(guān)節(jié)的發(fā)育要優(yōu)于配方奶粉。國(guó)內(nèi)外研究均指出，母乳喂養(yǎng)的嬰兒無(wú)論是體格發(fā)育，還是運(yùn)動(dòng)能力的發(fā)育均顯著優(yōu)于混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的嬰兒[12-13]。瑞典的一項(xiàng)研究表明，孕期牛奶攝入量低的孕婦胎兒發(fā)育遲緩的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)要高于牛奶攝入量高孕婦的胎兒[14]。因此，建議孕婦孕期經(jīng)常飲用牛奶，同時(shí)在哺乳期盡量采用純母乳喂養(yǎng)的方式，可以降低胎兒罹患DDH的風(fēng)險(xiǎn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)的生產(chǎn)方式是DDH發(fā)病的危險(xiǎn)因素。目前，針對(duì)剖宮產(chǎn)利弊之爭(zhēng)沒有一致結(jié)論，但是多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，雖然剖宮產(chǎn)對(duì)嬰幼兒的體格發(fā)育未見顯著影響，但是可對(duì)嬰幼兒早期智力結(jié)構(gòu)產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，且嬰幼兒腹瀉發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高[15-16]。結(jié)合本研究結(jié)果，建議產(chǎn)婦采用順產(chǎn)的生產(chǎn)方式。