低分子肝素聯合強化胰島素在基層醫院治療高脂血癥性急性胰腺炎的臨床觀察

劉 波 羅 強 張 毅 王洪林

1 四川省成都市郫都區人民醫院普外科 611730； 2 重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科

急性胰腺炎的病因較多，主要有膽石癥、酒精、高脂血癥、創傷性、藥物性以及醫源性等，膽源性胰腺炎是我國胰腺炎患者發病的主要因素[1]，但隨著人們生活水平的提高和飲食結構的改變，高脂血癥性急性胰腺炎的發病率逐漸升高，且高脂血癥性急性胰腺炎重癥化率高、花費高、并發癥多、死亡率高，嚴重影響人們的健康。隨著分級診療的推進，在基層醫院診治的高脂血癥急性胰腺炎也逐漸增多。如何更加快速有效地減輕患者的痛苦、減少并發癥、加速患者康復是治療急性胰腺炎的重點。本研究觀察在基層醫院聯合運用強化胰島素與低分子肝素治療高脂血癥性急性胰腺炎的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1月—2018年1月高脂血癥性急性胰腺炎患者共128例。納入標準：有急性胰腺炎的臨床表現和影像學證據，血清甘油三酯≥11.30mmol/L，或血清甘油三酯在 5.6～11.30mmol/L之間但血清呈乳糜狀。排除標準：其他病因引起的急性胰腺炎，有嚴重的基礎疾病或腫瘤病史。入院根據患者住院號采用隨機數字表法將其分為A組：常規治療組，共31例；B組：強化胰島素治療組，共32例；C組：低分子肝素治療組，共32例；D組：聯合用藥組，共33例。所有患者年齡介于25～70歲之間，各組在年齡、性別等一般資料方面差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 常規治療組(A組)：采用急性胰腺炎常規治療方案，入院后禁食禁飲、靜脈泵入生長抑素，泮托拉唑靜滴抑酸，補液及對癥治療等，患者胃腸道功能恢復即開始進食流質飲食，每6h監測指尖血糖1次，根據血糖值皮下注射胰島素控制血糖，若入院測得血糖值>11.1mmol/L，靜脈輸液時按照胰島素：葡萄糖以1∶(4～6)比例添加胰島素(商品名：優泌樂，禮來制藥)；強化胰島素治療組(B組)：在常規治療方案的基礎上，持續微量泵泵入濃度為1U/ml的胰島素溶液，連續使用至患者恢復飲食，每2h監測指尖血糖，通過調整微量泵泵速以維持血糖水平在4.4～6.1mmol/L；低分子肝素治療組(C組)：在常規治療方案基礎上，每12h皮下注射低分子肝素鈣5 000IU(商品名：尤尼舒，蘇州大同盟制藥)，連續使用7d；聯合用藥組(D組)：在常規治療方案基礎上，持續靜脈微量泵入胰島素，連續使用至患者恢復飲食，每2h監測指尖血糖并控制血糖水平在4.4～6.1mmol/L，且每12h皮下注射低分子肝素鈣5 000IU，連續使用7d。

1.3 觀察指標 所有患者分別在入院時及入院接受治療1、3、5、7、14d后空腹抽取靜脈血，查血常規、肝腎功、電解質、血淀粉酶、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)，記錄患者胃腸道功能恢復時間、住院時間。胃腸功能恢復標準為：腹脹消失，肛門正常排氣或排便并恢復流質飲食后無腹脹及嘔吐表現。

2 結果

2.1 各組患者治療后白細胞計數對比 在入院時及治療1d后各組間白細胞計數變化不明顯，差異無統計學意義(P>0.05)；在治療3d后C組、D組與A組相比降低，差異有統計學意義(P<0.05)；在治療5、7d后，B組與C組白細胞計數較A組降低，而D組較A組、B組、C組均降低，差異有統計學意義(P<0.05)，B組與C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療14d后，B組、C組與D組較A組降低，差異有統計學意義(P<0.05)，但B組、C組與D組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者治療前、后白細胞計數對比

注：*與A組相比，P<0.05； #與B組相比，P<0.05； △與C組相比，P<0.05。

2.2 各組患者治療后血清hs-CRP水平對比 在入院時及治療1d后，各組間hs-CRP水平差異無統計學意義(P>0.05)；在治療3d后D組較A組降低，差異有統計學意義(P<0.05)；在治療5、7及14d后，B組、C組較A組降低，而D組較A組、B組、C組均降低，差異有統計學意義(P<0.05)，B組與C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組患者治療前、后hs-CRP水平對比

注：*與A組相比，P<0.05；#與B組相比，P<0.05；△與C組相比，P<0.05。

2.3 各組患治療后血清IL-6水平對比 在入院時及治療1d、3d后，各組間血清IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05)；在治療5、7及14d后，B組、C組、D組較A組降低，而D組較A組、B組、C組均降低，差異有統計學意義(P<0.05)，B組與C組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者治療前、后血清IL-6水平對比

注：*與A組相比，P<0.05；#與B組相比，P<0.05；△與C組相比，P<0.05。

2.4 各組患者治療后胃腸功能恢復時間及住院時間對比 B組、C組相對于A組胃腸功能恢復時間及住院時間縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，而D組相比其他組均縮短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組患者平均住院時間和胃腸功能恢復時間對比

注：*與A組相比，P<0.05；#與B組相比，P<0.05；△與C組相比，P<0.05。

3 討論

高脂血癥性急性胰腺炎的發病機制復雜，目前尚未完全闡明，如游離脂肪酸學說、炎癥反應學說、胰腺微循環障礙學說、氧化應激學說、鈣超載學說、基因多態性學說和代謝異常學說[2]。胰腺微血管內血栓所致的微循環障礙被認為是胰腺組織的缺血和壞死的主要原因[3]。高脂血癥患者血液黏稠度增加，血清脂質顆粒及乳糜顆粒聚集栓塞胰腺微血管，這些因素容易使胰腺微血管血栓形成導致胰腺微循環障礙[4]。因此高脂血癥性急性胰腺炎容易發展為急性重癥胰腺炎。急性胰腺炎導致體內炎癥反應的過度激活，大量的細胞因子及炎癥介質釋放引起全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙的發生甚至死亡[5]。故早期即開始改善胰腺組織的微循環、抑制局部及全身炎癥反應在高脂血癥性急性胰腺炎患者的治療中尤為重要。

急性胰腺炎患者由于氧化應激反應、胰島素抵抗及胰腺組織缺血受損等因素導致體內血糖升高，高血糖進一步促進炎性因子的釋放加劇炎性反應，甚至發生SIRS或MOF。Twilla等[6]采用強化胰島素治療方案調節血糖水平，能夠降低高脂血癥性急性胰腺炎的血脂水平，改善胰腺組織微循環，促進胰腺細胞修復。胰島素還能夠促進脂蛋白脂酶的活化，促進乳糜微粒的降解從而降低血清中甘油三酯水平[7]。強化胰島素治療還可以降低TNF-α、IL-6、CRP的水平[8]。低分子肝素能水解極低密度脂蛋白中的TG和乳糜微粒[9]。在本研究中，從治療后3d起，強化胰島素組與低分子肝素組白細胞計數低于常規治療組，而聯合用藥組顯示出更顯著的差異，表明聯合用藥在能夠發揮協同效應抑制炎癥反應。

IL-6是一種促進炎性反應的細胞因子，能夠誘導促進多種因子的分泌和激活，如IL-8、CCL2等，在急性胰腺炎級聯炎癥反應過程中扮發揮著重要的作用[10]。hs-CRP是一種急性時相反應蛋白，在機體發生炎癥、組織損傷、腫瘤等情況時急劇升高，是一種非特異性免疫反應標志物，通過促進白細胞和巨噬細胞的吞噬作用發揮功能，廣泛應用于急性胰腺炎嚴重程度的判定，在炎癥消退、組織修復及功能恢復后逐漸恢復正常水平[11]。本研究中，應用低分子肝素相比常規治療方案能夠降低患者血清中IL-6及hs-CRP水平，而聯合應用低分子肝素和強化胰島素治療的患者則更加明顯降低。

在急性胰腺炎發生發展過程中，由于大量的炎癥因子釋放以及腹腔內炎性滲出的增加，導致腸壁水腫，腸黏膜缺血，從而導致腸道功能紊亂、腸麻痹以及腸道屏障功能降低。強化胰島素治療能夠促進腸道受損黏膜屏障的修復，降低腸壁通透性[12]，從而減少腸道內菌群移位，降低腹腔感染發生概率。而低分子肝素又能夠改善胃腸道微循環，加快胃腸道功能的恢復，加速康復，減少患者住院時間。本研究中結果顯示聯合強化胰島素及低分子肝素治療與單獨用藥相比明顯加快患者胃腸道功能的恢復，減少住院時間，表明通過聯合用藥能夠發揮協同作用改善患者胃腸道微循環，促進胃腸道功能的恢復，加速患者康復。

本研究聯合強化胰島素與低分子肝素的治療，將胰島素抗炎、改善新陳代謝及改善胃腸道功能與低分子肝素改善微循環的作用相結合，抑制急性胰腺炎的炎癥反應，促進胃腸道功能的恢復，從而改善高脂血癥性急性胰腺炎的預后，加速患者康復。聯合用藥安全、經濟且效果明顯，適合在基層醫院推廣應用。