合并骨與關節損傷多發傷患者的評估及救治

王伯珉，張武鵬

1 定義

目前國內外普遍采取的多發傷定義為:凡機體在單一機械致傷因素作用下，同時或相繼遭受兩個或兩個以上解剖部位的創傷即稱為多發傷。并將ISS評分引用于多發傷的界定，使其量化，ISS評分≥16分為嚴重多發傷。Pape等[1]于2014年提出明確的多發傷定義：至少兩處解剖部位的損傷簡明損傷評分表(AIS)≥3，且伴有下列異常指標一個及以上：低血壓、意識不清、酸中毒、凝血異常等。在臨床上，多發傷與嚴重多發傷被認為是同一概念，即多發傷一般是指身體多個解剖部位的創傷，不僅有創傷部位的功能障礙，同時導致未受創傷的器官功能障礙[2]。多發傷不是幾種創傷的相加組合，而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用、應激反應嚴重、臨床經過復雜的臨床綜合征或創傷征候群。以骨關節損傷為主的多發傷是指在ISS評分≥16分的嚴重多發傷中，以骨與關節損傷為主。臨床上多發骨與關節損傷，主要有兩種形式：(1)單純多發骨與關節損傷；(2)顱腦等內臟損傷伴多發骨折，現討論后者即合并骨與關節損傷的多發傷。

2 多發傷的致傷因素及臨床特點

2.1致傷因素 歸納起來依次為道路交通傷、重物壓砸傷、高處墜落傷和機械損傷等，隨著經濟快速發展及機動車數量急劇增加，交通事故數量及傷亡人數不斷上升，但伴隨政府的重視、監管設備和管理的加強、嚴格執法、交通法規的完善，道路交通傷的統計數值有了下降的趨勢，但仍占各種致傷因素的首位。道路交通傷的休克發生率及病死率均最高；重物壓砸傷則具有較高截癱發生率；高處墜落傷常形成典型的足踝-下肢-脊柱-胸腹腔-顱腦等傳導性連鎖損傷；機械損傷多為青年人，多造成同一肢體的血管神經骨關節的損傷，且大多為開放性損傷，皮膚軟組織損傷廣泛而嚴重，常合并胸腔腹腔損傷。

2.2臨床特點 主要是傷情復雜嚴重。現代創傷的致傷因素為高能量因子, 同時或先后作用于人體多個部位、不同系統、多個器官, 導致直接與間接損傷，造成既有局部直接損傷又有全身反應、不斷演變且進行性發展的臨床表現，在局部損傷同時并發涉及心血管、顱腦、脊髓、神經血管、胸腹腔臟器等諸多器官組織的合并損傷, 加之應激反應和內毒素的釋放、免疫系統出現應激而引發介質及細胞內外環境失衡、神經-內分泌-免疫系統紊亂,出現全身炎性反應綜合征(SIRS),ARDS、嚴重休克、脂肪栓塞，還可發展為多器官功能障礙綜合征(MODS)等，因此多發傷救治應該密切觀察，防治休克、脂肪栓塞(FES)、ARDS、MODS、深靜脈血栓等嚴重的并發癥，規范處理涉及顱腦、脊髓、胸部、神經血管、泌尿系統、腹腔臟器、骨與關節等合并損傷。多發傷患者全身狀況復雜多變，加之某些因素限制：如接診醫師經驗不足、缺乏整體觀念、檢查不夠細致、影像學的時效性，患者病情危重，意識障礙、病史不詳等，因此不能及時全面準確判斷而發生延遲診斷或漏診，導致漏診或誤診率相對較高。救治合并骨關節損傷的多發傷患者，其首要任務是確定有無全身并發癥和局部嚴重損傷，然后才是骨關節損傷。

3 多發傷救治原則

救治多發傷患者時，急診外科醫師應首先按CRASHPLAN順序(C=circulation循環,R=respiratory呼吸,A=abdomen腹部,S=spine脊柱,H=head頭顱,P=pelvis骨盆,L=limbs四肢,A=arteries and veins動靜脈,N=nerves神經)系統地評估傷情。強調全身情況，多次動態檢查全面評估：(1)初次評估：重點是氣道、呼吸和循環等威脅生命的損傷；(2)二次評估：明確身體各部位明顯的、需要急診手術的損傷，腹部臟器損傷是最易漏診的類型，多人、多途徑、多時相檢查非常重要；(3)三次評估：緊急手術后轉ICU或創傷外科病房后應從頭到腳(head to toe)檢查，可能發現在急診室內漏診的損傷(有時是嚴重的損傷)。評估并發癥，同時了解患者傷前的合并癥。

搶救速度是多發傷救治的靈魂，傷后1h是挽救生命、降低致殘率、病死率的“黃金時間”[3],因此生命體征相對穩定的多發傷患者應早期進行臨時性急救性手術治療。

在多發傷患者救治初期，除了增加與患者生存可能性有關的骨科手術外，應集中力量，重點從整體上滿足患者急救的需要，生命體征穩定后，考慮選擇何種內固定方法和技術來處理合并的骨關節損傷。

損害控制外科(damage control surgery,DCS)概念的提出已有10余年，是創傷外科領域中極有實用價值的外科原則[4]，當患者生理潛能臨近耗竭，復雜手術可能超過患者生理潛能極限時，必須采取DCS處理模式:包括采用簡便可行、有效而損傷較小的應急救命手術處理致命性創傷，進一步復蘇和計劃分期手術處理非致命性創傷處理模式。DCS的目的在于搶救生命、保全功能、控制感染、避免生理潛能進行性耗竭，為計劃確定性手術贏得時機，阻斷“死亡三角”——低體溫、酸中毒、凝血障礙。

多學科聯合模式(multiple disciplinary team,MDT)是近年來積極倡導的治療新模式，在多發傷救治中，尤為重要。國家衛生健康委已指導實施組建各級創傷中心，救治多發傷患者的醫院綜合現有的醫療資源，將涉及多發傷救治的急診外科、創傷骨科、神經外科、腹部外科、胸外科、麻醉科、重癥醫學科、醫學影像科等，成立MDT團隊，規范救治流程，提高救治效率，降低多發傷患者的致殘率、病死率[5]。

限制性液體復蘇策略[6]也是近年來創傷救治領域研究的熱點，即通過動態的液體反應評估，包括控制性降壓(維持收縮壓在70～90mmHg)等措施，既減少稀釋性反應、降低組織耗氧量、減輕凝血異常等，又維持適量的液體復蘇，可以降低病死率、減少住院時間、減少機械通氣時長等。

4 多發傷患者骨與關節損傷治療的時機和預案

對于合并骨與關節損傷的多發傷患者，救治工作的首要任務是確定有無全身伴發損傷和局部嚴重損傷。首先要維持生命體征，在生命體征獲得穩定前提下，可以行骨關節損傷的臨時性或確定性手術治療，非救命性或保肢性的手術固定宜等到全身狀態穩定，能夠耐受手術操作時進行。

生存并具有接近正常的功能，是多發傷患者救治的基本目標。例如，長骨干和骨盆骨折的早期穩定，便于患者護理監護，與減少病死率、減少ARDS和肺炎等癥有關，但這并不意味著所有患者均須早期骨折內固定，常規的手術治療方案可能不適合于多發傷患者。要理解貫徹嚴重多發傷救治基本概念，力爭盡早恢復生命體征平衡應該成為參與多發傷救治的創傷骨科醫師工作的基本點。在處理多發傷中骨與關節損傷時，應該遵守創傷骨科治療總的原則，包括內固定和手術時間等，要根據各部位損傷的嚴重程度、復蘇的狀態、凝血功能障礙、肺部和顱腦創傷的嚴重程度等因素的不同，制訂個體化的治療方案。在處理多發傷中的骨與關節損傷時，骨科醫師必須要具備“分類和分級救治”觀念，熟悉何時手術、如何控制手術時間來改善患者生理狀態和促進恢復，原則上包括采用簡便快捷的臨時措施，避免在初期救治階段進行過多的侵入性手術操作。多發傷中骨與關節損傷救治的初期目的為改善患者生理狀態。初步的救治措施直接針對創傷全身反應的減輕和穩定，符合該原則的處理包括重視嚴重的肢體損傷，清除壞死組織和污染組織，預防休克，減輕炎癥反應等。創傷骨科醫師施行的處理如骨折脫位復位、筋膜間室減壓、血管損傷修復等，可使缺血組織恢復血供，保存損傷組織功能，減輕全身缺血壞死的后遺癥等。常見預案如下：

(1)開放性骨折合并休克：首先集中力量積極抗休克治療，避免一切能夠加重或再發休克的因素，待休克基本矯正后，在控制出血量情況下行清創/臨時固定治療，在患者身體情況允許的情況下，盡可能徹底清創，骨折予以外固定架固定或克氏針等簡單內固定。對于嚴重開放性骨折而言，骨折多呈粉碎性或骨缺損，皮膚軟組織損傷廣泛而嚴重，污染嚴重，多伴有周圍神經血管損傷，更加主張和強調創面的延期愈合，即一期徹底清創后，采用負壓封閉引流技術[7](VSD)和真空輔助創口閉合引流技術(vacuum assisted closure,VAC),可簡化手術，減少手術損傷，控制感染，縮短手術時間。也可利用臨近組織瓣、油紗等覆蓋創面。

(2)毀損傷肢體：多發傷中高能量開放骨折常見，挽救肢體或截肢的決策非常重要，既要謹慎又要決斷。壞死的和瀕臨壞死的組織不能保留。保肢手術前，應充分考慮手術過程中代謝負荷增加、全身創傷反應加重等因素。如毀損傷嚴重、有出凝血功能障礙、嚴重顱腦和脊髓創傷時，應盡早考慮清創性截肢。下肢截肢后佩戴的假肢基本能提供支撐，而上肢截肢后的假肢，則基本沒有有效功能，所以更要注重上肢的保肢。要結合患者全身情況、具體傷情、預期要求等，結合人文精神，綜合評估，謹慎決定。

(3)骨盆骨折合并大出血：出血性休克是骨盆骨折的第一致死原因，是多發傷患者的第二致死因素[8]，多由于血管損傷和骨盆靜脈叢或松質骨出血導致，應盡快臨時外固定或外固定架固定，以穩定骨盆、減小骨盆容積、減少出血量，采用填塞止血法、選擇性血管阻斷或栓塞術等方法。文獻記載，合并多發傷的不穩定性骨盆骨折，其因失血性休克導致死亡的比例要高于沒有合并多發傷者[9]，骨盆穩定裝置等穩定技術可明顯降低失血性休克發生率。

(4)脊柱骨折并脊髓損傷：尤其是頸椎骨折脫位并頸髓損傷，嚴重影響呼吸功能，危及生命安全，應予以早期穩定復位措施，現場、院前急救時即刻給予頸領固定[10]，必要時實施氣管插管。早期手術對多發傷合并脊髓損傷，特別是合并頸髓損傷的多發傷患者，有搶救脊髓功能、減少并發癥和后遺癥等意義，應在全面評估的基礎上，結合DCS理念，強調個性化，正確掌握指征和時機，采用復位、椎管減壓、內固定等手術[11]。

(5)四肢長骨骨折：在全身情況穩定后，施行骨折固定時，建議采用以下觀點：①內固定與外固定相比：優先選擇內固定。因內固定便于術后管理和監護，有利于早期功能鍛煉，減少并發癥; ②髓內固定與髓外固定相比：優先選擇髓內固定。因為前者固定堅強、手術創傷小、出血少、手術時間短[12];③優先固定長骨干骨：股骨干骨折難以用外固定維持，為監測、護理和搬運造成困難，因此應首先予以內固定。

5 小結

綜上所述，多發傷尤其是以骨與關節損傷為主的多發傷患者的救治工作，應該重視多發傷患者的院前急救和入院后的規范處理，努力降低患者的致殘率和病死率。文獻顯示，經過近幾年的宣教、培訓、規范，采用一體化模式救治多發傷患者，提高救治時效性、患者生存率，降低并發癥和后遺癥發生率[13]。 大樣本多中心研究顯示，采用新的規范的多發傷救治流程，多發傷患者的病死率從2004年的39.7%下降到2016年的10.8%[14]。應借力于正逐步建立的各級創傷中心和創傷救治聯盟，完善其功能，強化對急診醫護人員的培訓，提高多發傷診斷的準確率，降低誤診率及漏診率。為了規范地制訂多發傷患者骨與關節損傷的救治和康復計劃，創傷骨科醫師應具備創傷、血液管理、麻醉對全身影響、腦損傷治療原則、快速康復等基本知識，理解傷后患者對損傷或創面的全身反應，早期正確認識休克的早期征象并給予適當的處理，改善代償機制并逆轉壞死缺血組織所引發的炎性反應。對于骨折固定的時機和方法得當，可減少疼痛反應，改善代謝和愈合反應；過多不適當的手術，則增加多發傷應激反應和繼發損傷，導致多發傷患者的代償平衡失調。創傷骨科救治組應考慮簡單快捷的手術計劃，在進行非救命手術前盡量將患者調整到較理想的生理狀態。嚴格遵守內固定和手術時機選擇的骨科原則，對合并骨關節損傷多發傷患者的成功救治至關重要，必須對多發傷救治有一個共識，應根據每個患者的傷情，綜合評估并制訂個體化的救治方案。