改良指背筋膜蒂島狀皮瓣治療指端皮膚缺損的臨床療效分析

劉 軍

隨著社會的進步和工業機器的發展，手指皮膚缺損在臨床工作中越來越常見[1]。同時隨著人們對醫學認識的提高，對于預后患者既要求功能上更加完善又追求感官上的完美。故在臨床工作中此損傷處理較為棘手，術后易出現感染、皮瓣壞死、肌腱或指骨外露、外觀臃腫、皮瓣區感覺缺失等并發癥。2012年12月—2017年10月，深圳市寶安區松崗人民醫院手足外科通過改良指背筋膜蒂(含指背神經)島狀皮瓣治療指端皮膚缺損66例(78指)，療效滿意。

臨床資料

1一般資料本組66例(78指)，男性42例，女性22例；年齡17～46歲，平均23.2歲。其中10例分別傷及兩指，2例分別傷及三指；車床銑刀鉸傷32例，木工刨刀削傷20例，電鋸割傷17例，機器攆挫傷9例；拇指19例，示指23例，中指19例，環指11例，小指6例。術前均行患指正側位X線片檢查，遠指間關節破壞、指骨缺損則排除。

2手術方法均急診手術，采用臂叢神經阻滯及術前上止血帶，取平臥位，常規消毒鋪巾。徹底清創，清除壞死失活組織，生理鹽水沖洗術區，于患指中近節背側設計皮瓣：根據皮膚缺損形狀在手指中近節背側(尺橈側可根據具體缺損形狀選取)設計皮瓣，軸心線為指伸位指蹼遠側緣至同側甲溝連線，旋轉點為皮瓣遠端至缺損區近端連線的中點，皮瓣側緣不超過手指側中線，皮瓣遠側蒂部帶一細三角形皮橋。按設計的圖樣切取皮瓣，先沿皮瓣的近側和掌側緣做切口，顯露同側指固有神經血管束，于背側支起點處離斷，伴行血管斷端止血處理，沿伸肌腱腱膜淺層逆行剝離，遠端保持蒂寬約3mm，切開旋轉點至缺損近端的皮膚，于真皮下向兩側予刀片行銳性游離各3mm，松止血帶，觀察皮瓣血運，皮瓣色澤紅潤、毛細血管反應恢復、皮緣滲血，理順皮瓣方向，旋轉后置于缺損區，皮瓣中的背側支神經與創面一側的指神經吻合，皮瓣緣與傷周皮緣對合后無張力縫合，皮瓣供區直接拉攏間斷縫合(指皮瓣較窄病例)或于腕橫紋預留切口處切取全厚皮片移植，打包縫合，腕部切口拉攏縫合。皮瓣下放置細窄引流條3～4枚。

3術后處理術后常規“三抗”(抗感染、抗凝、抗痙攣)治療，烤燈保暖，觀察皮瓣血運，傷口2周拆線(打包縫線一并拆除)，2～3周進行患指功能鍛煉。

4結果本組66例(78指)均獲得門診隨訪，隨訪時間2～10個月，平均7.6個月。根據其是否成活、臃腫及保護性感覺恢復情況作為評判標準：優：皮瓣一期愈合，邊緣無壞死，外觀無臃腫，無潰瘍，保護性感覺恢復較好；良：皮瓣大部分成活，邊緣部分壞死，壞死面積<15%，保護性感覺恢復較好或存在；可：皮瓣大部分成活，邊緣部分壞死，壞死面積15%～30%，保護性感覺恢復差；差：皮瓣部分成活，邊緣較多壞死，壞死面積超過30%，甚至>50%，并有感染。本組總體：優68例，良10例(2例出現皮瓣遠端部分壞死，面積<15%，經創面換藥處理后瘢痕愈合；6例出現張力性水皰，經術后換藥針頭刺破放液而恢復；2例女性患者術后皮瓣下脂肪組織生長，外觀臃腫，二期剔除皮下脂肪，修薄皮瓣)，優良率100%。

討 論

手指具有獨特的解剖結構和特點：皮膚薄，皮下脂肪組織少或缺如；且皮膚缺損患者以青壯年居多，年齡18～55歲，平均32.2歲。患者對保留指體完整、完美的愿望很強烈，對預后指體的功能及外形要求很高。因此治療上為了保留手指的長度、恢復較好的手指外形及功能，通常需要皮瓣修復[2]，而皮瓣的選取應根據患者的傷情、年齡、職業要求等諸多因素綜合考慮，優先選取與受區皮膚結構質地相近的皮瓣來修復，這樣可保證皮瓣良好的外形及功能。傳統皮瓣修復方法較多，其手術簡便、操作容易、成功率高，修復效果尚滿意[3]，仍然是手外科醫師經常采用的方法，不足之處在于：(1)V-Y皮瓣修復面積受限，僅適用于指尖約1cm的缺損，不適用缺損面積較大的患者；(2)鄰指或魚際皮瓣需要二次斷蒂，治療周期長，容易導致關節僵硬和疼痛；(3)鄰指或魚際皮瓣及指背逆行筋膜蒂島狀皮瓣區[4]皮膚感覺缺失或減退；(4)順行或逆行指固有動脈島狀皮瓣犧牲一側指固有動脈,導致手指耐寒能力下降，且靜脈回流不充分，術后色素沉著明顯；(5)足趾腓側游離皮瓣、腕部等知名血管穿(皮)支等游離皮瓣均需較高的顯微技能和手術設備，同時需要供區和受區有匹配的動、靜脈系統及神經組織，耗時長、手術風險高，不易普及[5]。而指固有神經背側支(指背神經)為指固有神經在近節向指背側發出的穿支神經束，其解剖學恒定，這就為本術式切取含指固有神經背側支的筋膜蒂島狀皮瓣提供有效的解剖學依據[6-7]。本術式的優點:(1)本術式遵循同源相近的原則，設計并切取更接近于指體所需的組織；(2)供區皮膚質地較好，薄而有彈性，使缺損區修復后不臃腫，色澤相宜，且術后對供區的功能、外觀影響小，符合受區修復重建好，供區創傷損失小的組織移植原則[8]；(3)吻合神經，轉移后的皮瓣具有感覺功能；(4)指固有神經背側支其解剖學恒定，手術中無需刻意顯微顯露，僅按照其走行(皮瓣軸心線)切取即可，簡便且成功率高；(5)該皮瓣有較固定的血供，蒂部明顯較筋膜蒂皮瓣(蒂寬一般>5mm以上)窄，易于旋轉，避免旋轉區筋膜組織過多而臃腫；(6)手術在同一肢體進行，不破壞重要組織，不損傷肢體的知名主干血管；(7)無需吻合血管，簡化手術過程，縮短手術時間，而且大大降低血管危象的發生率。

其注意事項：(1)皮瓣實際切除范圍應比受區面積放大5%左右；(2)蒂寬應保持在3mm左右，蒂部常規設計成皮橋狀，既保證有足夠數量的回流靜脈，又使蒂部不受壓而保證動靜脈血流的通暢；(3)皮瓣切取過程中需始終保持指背神經與皮瓣的連續性，防止醫源性損傷；(4)術后常規石膏制動、燈烤及“三抗”治療，開窗觀察皮瓣的血運(皮瓣色澤、溫度及毛細血管反應)。本術式存在以下不足：皮瓣供皮面積有限，最大僅1.5cm×2.5cm，故對較大皮膚缺損者不宜采用；指背神經被切斷，術后手指背側相對緣沒有感覺或有麻木感[9]；若皮瓣供區須植皮修復則患指指背瘢痕較多，在一定程度上影響手美觀。