魏華治療肥胖經驗

梁燁朗，魏 華

（1.廣州中醫藥大學，廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣州 510120）

魏華教授是全國老中醫藥專家路志正學術經驗繼承人。長期從事內分泌代謝學中西醫臨床、教學與研究工作，在中醫、中西醫結合診治內分泌代謝性疾病具有豐富的臨床經驗和獨到的診療特色。筆者有幸師從魏華教授學習，獲益良多，魏華教授對肥胖癥的病因病機有充分認識及經驗，臨床上取得良好的治療效果，現將魏華教授的臨床經驗總結如下。

現代醫學對于肥胖的患者有效藥物甚少，目前有通過FDA并明確應用于肥胖的藥物屈指可數，如奧利司他、氯卡色林、芬特明以及利拉魯肽等，這些減肥藥物雖有明確的減肥作用，但是帶來的副作用不可忽視，這些藥物均有明顯的胃腸道反應，導致使用者不同程度的不適感。魏華教授通過健脾祛濕法對肥胖癥患者進行診治，均取得良好效果，相對于現代醫學藥物治療，均無明顯的胃腸道反應，患者反應良好。

1 病因病機

中醫無“肥胖”的病名，中醫古籍最早在《黃帝內經》中提及，將肥胖分為“膏人”“脂人”“肉人”3種類型，目前，并未追尋到相關的中醫病名；現代醫家為了更好地歸類，將其命名為“肥胖癥”；同時在《靈樞·陰陽二十五人》按照人的稟賦不同，將人的形體分為25種不同的體質類型，其中土型之人與水型之人容易發生肥胖病；結合路老臨床經驗，脾為后天之本，氣血生化之源，對食入的水谷精微具有消化、吸收及運輸功能[1]。故魏華教授認為肥胖與先天稟賦不足相關。脾為先天之本，在《素問·陰陽應象大論》中提到“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行”。脾的功能對于水谷精微的吸收及運化起到相當重要的作用。如果先天脾氣虛弱，脾的運化功能失職，分清降濁功能失常，水谷精微失于正常代謝，致水聚成飲，濕聚為痰，從而導致肥胖。同時，魏華教授也提出后天的飲食不節也是導致肥胖的重要因素之一。當脾胃功能正常時，食入的各種營養物質，經過胃的受納，脾的運化和升清降濁，其中精微部分被人體所利用，多食則導致體內營養堆積，聚而成痰濕，導致肥胖。所以，魏華主任認為肥胖癥為本虛標實的疾病，而且脾在肥胖癥的形成中極為重要，健脾為主是肥胖的治療大法。

2 治療經驗

魏華教授認為此病為本虛標實的疾病，肥胖癥患者素體脾氣虛弱，兼夾痰濕、氣滯、血瘀、痰熱等實證病理因素。魏華教授師從路老，深得路老治療思想“持中央，運四旁，怡情志，調升降，顧潤燥，納化常”學術思想[2]。魏華教授認為脾虛痰濕貫穿肥胖疾病的始終，故治療時以益氣健脾，化痰祛濕為治療大法，兼以行氣理氣、活血化瘀、化痰清熱等。魏華教授以自擬清脂方為基礎方，根據虛、實以及兼夾氣滯、血瘀、痰熱等隨癥加減。

2.1 自擬清脂方治療肥胖癥 此方為魏華教授將自己多年的臨床經驗以及師從路老先生所得擬成基本方：雞內金15 g，炒山楂15 g，黃連10 g，丹參15 g，薏苡仁30 g，荷葉10 g，枳殼15 g，茯苓15 g，蒼術15 g，甘草5 g。此方取于路老先生的路氏甘露飲化裁而成，主要使用于脾虛痰濕所致的肥胖癥，患者素體脾虛，后天之本不足，痰濕內傷，聚而成脂，脂濁不化，聚積于內而發為本病。常見的癥候有：痰多色白質稀，或痰黃易出，面色萎黃，脘痞腹脹，便溏，或納呆，口黏膩，肢體麻木困重，舌淡，苔白膩或黃膩，脈滑或濡。方中雞內金、茯苓、薏苡仁健脾利濕作用，雞內金有顯著的健運脾胃之效，山楂消食導滯，魏華教授認為肥胖癥患者為中焦脂肪堆積所致，山楂入脾、胃、肝經，有消食健胃、活血化瘀等功效，對于中焦的疏導起到良好的作用。黃連、蒼術清熱化痰燥濕，魏華教授認為肥胖者多為飲食不節所致，胃火旺盛則易引起多食，黃連作為清中焦熱的良藥，胃火消則患者飲食可得到節制；《中國藥典》中提到蒼術治濕阻脾胃而見脘腹脹滿、食欲不振、倦怠乏力、舌苔白膩、厚濁等癥。荷葉利濕、升發清陽，枳殼行氣導滯，甘草調和諸藥。同時，魏華教授認為，肥胖癥為日積月累所致，久病必瘀，故此方中加入丹參活血通絡，同時，在現代藥理研究中，薏苡仁、黃連、丹參、茯苓、山楂等均有明確的降血脂之效[3-13]。路老思想中“持中央，運四旁”重視脾胃的調理。路老說脾與胃以膜相連，同居中焦，一陰一陽、一臟一腑、一表一里，一運一納、一升一降、一燥一潤、相反相成，關系密切，存在著不同于一般臟腑關系的結構[2]。方中藥物搭配均很好地體現了路老這一重要思想。

2.2 兼夾氣滯、痰熱、血瘀等病理因素的治療 魏華教授結合路老經驗以及多年的臨床實踐，總結得出肥胖病因主要有以下方面：1）飲食不節，偏食肥甘厚膩之品，積而生痰濕；2）起居失宜，脾虛不運，濕濁內生，蘊而化熱；3）情志內傷，勞逸失調，肝郁脾虛，氣滯瘀阻，濕熱內生。魏華教授認為，痰濕貫穿肥胖的始終，但是患者常常會兼夾氣滯、血瘀、痰熱等其他病理因素。魏華教授認為，肥胖患者素體脾氣虛，氣虛導致氣機紊亂，久而氣滯；加之現代人生活節奏快速，工作壓力大，久而肝郁，肝主疏泄，肝郁則氣機愈亂，則氣滯，氣滯則血不通，血不通則瘀血內生，久則蘊而化熱；肝木克脾土，脾氣虛愈加重，水液運化功能進一步受阻，痰濕內生，加重肥胖。治療上，自擬清脂方基礎上加柴胡15 g，白芍20 g，郁金15 g，決明子15 g增強疏肝行氣之效；木克土，當肥胖癥患者兼夾氣滯等肝病癥狀時，在健脾基礎上加強疏肝理氣，肝氣郁滯，脾氣健運功能被抑制，水谷精微難以被運輸于全身，堆積于中焦，進而加重肥胖。肥胖癥患者多為飲食不節，胃火旺盛，但中焦經絡不通，氣機不暢，水谷精微堆積于中焦，聚而成脂，久而化熱，進一步加重胃火，出現惡性循環，故魏華教授在治療肥胖患者中必將評估中焦情況，胃火旺盛者可加知母，梔子，石膏等清中焦熱盛之藥；魏華教授還認為肥胖癥非一日而成，必是患者長期日積月累所導致的，久病必瘀，導致脈絡不通，加重阻礙水谷精微的運輸，故病情反反復復，治療上，魏華教授常用莪術15 g，郁金15 g，當歸5 g等增強活血化瘀之功。

3 病案舉例

林某，男，38歲，2012年9月24日初診，患者體形肥胖，活動不便，2012年8月患者因“體質量增加25年，雙下肢腫脹伴色素沉著1年”于某院內分泌科住院治療，診斷為單純性肥胖，住院期間檢查血脂、肝、腎功能未見明顯異常，腹部B超：肝內光點明顯增粗、不均勻，請結合臨床。符合脂肪肝聲像。脾臟增大。平素喜食肥甘厚膩，現患者伴有下肢腫脹、皮膚色素沉著，局部組織增厚，精神可，時口苦，胃納可，二便尚調。血糖控制可，飲食控制。目前身高：174 cm，體質量：140 kg，BMI：46.24。舌質暗紅體胖，舌苔黃微膩，脈弦。西醫診斷：單純性肥胖癥。中醫屬于脾虛痰濕內阻，郁而化熱，久而夾瘀，治法采用健脾化痰去濕，兼以清熱化瘀。方藥組成：雞內金30 g，山楂30 g，黃連10 g，丹參30 g，茯苓20 g，荷葉20 g，枳殼15 g，干姜15 g，知母15 g，甘草5 g，制何首烏30 g，大黃炭10 g，牡丹皮20 g，決明子30 g，生地黃15 g。共14劑，水煎服。并配合廣東省中醫院自制藥品疏肝降脂片（0. 35 g×100 s）， 4片/次，3次/d，同時叮囑患者控制飲食，加強運動。

2013年2月7日2診，問診患者，按照上方續服28劑，患者體質量減輕5 kg，現135 kg，體形肥胖，仍伴有下肢腫脹、皮膚色素沉著，局部組織增厚，述上次治療后胃納較前增加，時口苦，胃納可，二便調。血糖控制可，飲食控制。舌質暗紅，舌苔燥黃，脈沉弦滑。結合患者癥狀，考慮兼夾氣滯，并順應春季養肝的思想，調整中藥方：柴胡20 g，黃芩10 g，熟地黃15 g，法半夏15 g，生地黃30 g，玄參30 g，北沙參20 g，烏梅15 g，酒大黃15 g，牡丹皮15 g，知母30 g，白芍20 g，薄荷10 g（后下），黃連15 g，澤瀉30 g，共14劑，水煎服。

2013年6月6日3診，患者體質量減輕5 kg，現130 kg，腹部組織質地轉松軟，胃納可，大便偏軟，小便調。舌質暗紅，舌苔薄黃，脈沉。考慮久病必瘀，予加強祛瘀之效，調整中藥方劑：柴胡15 g，黃連20 g，熟附子15 g，白芍30 g，干姜10 g，郁金30 g，莪術15 g，制何首烏30 g，山楂30 g，法半夏10 g，生地黃15 g，炙黃芪50 g，雞內金30 g，決明子30 g，桑白皮15 g，續服28劑中藥后，電話隨訪患者體質量減輕4 kg，囑患者定期復診，繼續加強運動、控制飲食。

按：患者為年輕男性，自幼年開始體質量逐漸增長明顯，體現患者先天不足，脾氣虛弱，運化功能失調，故水谷精微堆積聚而成脂，患者體質量逐漸增長；加之平素喜食肥甘厚膩，進一步加重脾的運化功能，脾氣愈而虛弱；肥甘厚膩之品易于生痰濕，痰濕之邪堆積于經絡，經氣不通，水谷精微不化，發為肥胖。患者病程較長，痰濕郁滯于內，脈絡不通，故久而成瘀，血瘀進一步導致下肢經氣不通，故雙下肢腫脹伴色素沉著明顯，結合患者舌脈，此案為虛實夾雜，治法以健脾化痰去濕，兼以清熱化瘀為法。處方時應謹守脾虛痰濕的主要病機，初診時應先以健脾祛濕化痰為主，后期以兼治氣滯、血瘀為主。魏華教授認為健脾化濕為治療肥胖癥的主要大法，只有脾的功能正常，體內堆積的痰濕之邪才能被運化清除。2診時，患者氣滯血瘀情況明顯，胃納較前改善，脾臟功能恢復，故在健脾祛濕的同時，應加強理氣活血化瘀功效，且患者就診時處于春季，并在處方時順應季節增加養肝之功。3診時患者腹部質地松軟，血瘀情況明顯，故在原方的基礎上加強活血祛瘀之品，配合飲食運動，故效果顯著。

4 結語

研究表明，肥胖可導致高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、代謝綜合征、脂肪肝、骨關節病變、不孕不育、睡眠呼吸暫停綜合征等一系列疾病。對于肥胖的治療與預防，目前FDA認定的藥物不多，且都有一定的副作用，反彈率高；相對于祖國醫學，在中醫傳統思想的指導下，能起到相當不錯的效果，而且安全系數更高。魏華主任在肥胖癥的治療中，能夠融入路老的治療思想，同時對于整體觀念、辨證論治以及三因制宜學說等思想貫穿始終，不拘泥于經方文獻，在選方用藥方面真正做到隨證化裁、圓機活法。同時，在治療疾病的同時要抓住根本，不要舍本逐末。只有真正抓住了疾病的根本及核心，做到有的放矢，治療的效果就會展現出來。