老年人吞咽障礙的研究進(jìn)展

王新新，黃衛(wèi)東，紀(jì)天亮，劉玉錦

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，長春 130117；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，長春 130021； 3.東北師范大學(xué)人文學(xué)院健康福祉學(xué)院， 長春 130117）

口咽吞咽障礙（OD）是一種臨床癥狀，被定義為很難或不能夠有效地將食物從口腔運(yùn)送到食道。在各種養(yǎng)老及醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有51%的老年人受到了吞咽問題的困擾[1]。研究[2-3]表明，很多疾病都有潛在的致吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)，年齡也成為了吞咽困難的高危因素。很多優(yōu)勢(shì)研究都著眼于臨床人群，即有基礎(chǔ)疾病的人群，雖然這些患者在老年吞咽困難的研究中提供了很有價(jià)值的數(shù)據(jù)，但并不能代表大部分老年人。歐美國家將不需要技術(shù)性護(hù)理的居家老人稱為社區(qū)居住老年人。在我國，這部分老年人被稱為 “健康老年人”[4]。這部分看似健康狀況尚好的老年人是伴有未檢出的吞咽功能改變的特殊人群，直到他們因吞咽困難誘發(fā)了其它健康狀況才會(huì)被重視或就醫(yī)[5]。老年人群的吞咽困難已成為重大的臨床醫(yī)療及公共健康問題。

1 老年人口咽吞咽障礙的患病率

在相關(guān)研究中，社區(qū)居住老年人群吞咽困難發(fā)病率在5%～72%，最低的發(fā)病率是在一項(xiàng)飲食消耗自我評(píng)價(jià)的研究中出現(xiàn)的[6]，最高的發(fā)病率報(bào)道于一項(xiàng)飲水實(shí)驗(yàn)的研究中[5]。在六項(xiàng)高質(zhì)量的研究中，有四項(xiàng)研究對(duì)這類人群吞咽問題的患病率進(jìn)行了報(bào)道，患病率大約在15%。在文獻(xiàn)[2-3,7]中，無基礎(chǔ)疾病的準(zhǔn)老年人群，吞咽功能異常的占2.9%，無基礎(chǔ)疾病的研究對(duì)象老年組中，吞咽功能異常的占6.7%，有基礎(chǔ)疾病的老年人群中，吞咽功能異常的發(fā)生率為74.4%；以年齡分組研究發(fā)病率時(shí)，70 ～79 歲組獨(dú)立生活的老年人OD 發(fā)生率為16%，在80年代組中為33%。老年住院患者的OD 發(fā)生率要高得多。

2 原發(fā)性老年吞咽困難的病理基礎(chǔ)

正常吞咽的順利完成，需要口腔、咽、喉、食管的相互協(xié)調(diào)。參與吞咽的骨骼系統(tǒng)包括：上頜骨、下頜骨、舌骨及喉軟骨。參與吞咽活動(dòng)的感受器分布于軟腭、咽后壁、會(huì)厭和食管等處，是非常復(fù)雜的生理過程。食管有三個(gè)主要組成部分，其中上食管括約肌（UES）最容易受老化影響，舌肌力量的下降、吞咽反射觸發(fā)延遲，喉延遲閉合、殘留率和滲透率的增加都被描述為老年人群的典型改變。年齡對(duì)UES 的影響主要體現(xiàn)在括約肌開口的橫截面積明顯減少。UES 的異常開放會(huì)引起吞咽后食物殘留，肌肉組織和功能的減少、組織彈性變化、唾液生成減少及口腔牙齒等變化，這些都增加了老年人吞咽困難的易感性[8-9]。

3 吞咽障礙的危險(xiǎn)因素

吞咽困難最大的危險(xiǎn)因素為既往疾病史和自理能力的下降。虛弱和日常生活自理能力的下降是吞咽困難的高危因素[5,10]，慢性疼痛及重度抑郁癥狀也與吞咽障礙顯著相關(guān)[11-13]。糖尿病與吞咽困難呈現(xiàn)出了較高的單因素相關(guān)性[14]。吞咽困難也與不同的口腔情況有關(guān)[15]。營養(yǎng)不良與吞咽困難也呈現(xiàn)出顯著相關(guān)性[16-18]。考慮到人口的因素，有研究[19-21]報(bào)道了吞咽障礙與高齡的相關(guān)性，其中有一項(xiàng)研究明確定義了將年齡作為吞咽障礙的預(yù)測(cè)指標(biāo)[19]，在對(duì)年齡作出了調(diào)整之后發(fā)現(xiàn)，女性較男性更容易罹患吞咽障礙。國外通常用術(shù)語“presbyphagia”描述這些年齡相關(guān)的吞咽功能的變化，當(dāng)影響吞咽功能的主要因素是與年齡相關(guān)的功能障礙和虛弱有關(guān)時(shí)，這種吞咽困難就會(huì)被稱作繼發(fā)性老年吞咽困難[22]。

4 吞咽困難的篩查和臨床評(píng)估

吞咽困難一般可通過以下三種方式之一進(jìn)行評(píng)估：篩查、臨床觀察及器械檢查。篩查測(cè)試有助于確定那些以前未經(jīng)診斷過的人群患吞咽障礙的可能性；臨床評(píng)估會(huì)用于高風(fēng)險(xiǎn)患者的全面診斷及干預(yù)過程、吞咽困難的改善或進(jìn)一步惡化的評(píng)估過程中。與臨床評(píng)估不同的是，不是所有患者都需要進(jìn)行器械檢查，只有在懷疑咽或食管上段吞咽困難時(shí)，患者才需要通過器械檢查進(jìn)行充分評(píng)估[23]，這三種過程的結(jié)合是鑒別吞咽困難有效而準(zhǔn)確的方法。

不論是對(duì)于有基礎(chǔ)疾病、需要技術(shù)性護(hù)理的老年人還是能夠獨(dú)立生活的居家老年人，OD 都是一種還未被意識(shí)到或未被重視的綜合征，相關(guān)的研究尚不足。未來的研究應(yīng)將OD 作為一個(gè)重要的臨床癥候群，明確社區(qū)老年群體吞咽困難的發(fā)病率及其對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉情況，以此改善這一脆弱群體的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后。