陸啟濱診治絕經綜合征

蔣小利，陸啟濱

（1.南京中醫藥大學第一臨床學院，南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬醫院婦科，南京 210029）

絕經綜合征（menopause syndrome）是指婦女絕經前后出現因性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理狀態[1]。臨床近期主要表現為月經紊亂、血管舒縮功能不穩定、自主神經功能失調以及精神心理癥狀；遠期表現為泌尿生殖功能異常、骨質疏松及心血管系統疾病等[2]。西醫治療主要采用性激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT），雖然短期可獲得一定療效，但長期應用存在血栓性疾病、子宮內膜癌等風險。中醫藥治療該病具有一定優勢，不僅療效滿意，而且安全性好，費用低廉，受到醫患廣泛認可。

陸啟濱教授為南京中醫藥大學教授、博士生導師，江蘇省中醫院婦科主任中醫師，師從國醫大師夏桂成教授及婦科名家陳丹華主任，從事婦科臨床、教學及科研工作30 余年，中醫理論功底深厚，臨床經驗豐富，對絕經綜合征的診治具有獨到的見解，遣方用藥頗具特色，本人有幸跟師臨診，受益匪淺，現總結所學，探析如下。

1 絕經綜合征的中醫認識

與西醫診治疾病注重局部的觀點相比，中醫學認為，人體通過氣、血、精、津液將五臟六腑聯系成一個完整的有機體，彼此升降相因、互為因果，共同維持整體生命活動，整體觀念和辨證論治是中醫的核心思想，在診治絕經期綜合征時既有整齊劃一的優勢又有因人制宜的個性特點。絕經綜合征是所有女性一生中必須經歷的階段。因為本病的臨床表現各有側重，中醫無絕經期綜合征的病名，根據其表現不同，將其歸屬為“臟躁”“百合病”“郁證”“老年血崩”“月經不調”等病證中，現代醫家將其歸屬于“絕經前后諸證”。《傅青主女科·經水先后無定期 》 謂：“婦人經來斷續，或前后無定期，人以為氣血虛也，誰知是肝氣主郁結乎!夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣!腎郁而氣必不宣，前后或斷或續，正腎之或通或閉耳；或曰肝氣郁而腎氣不應，未必至于如此 ”。肝腎精血同源，腎虛則其子肝易虛，肝郁則其母必郁，但因天癸為腎中精氣所化生，故本病的基本病機為腎虛，或陰虛，或陽虛，或陰陽兩虛。五臟為一有機整體，因而腎虛可累及多個臟腑。因此，很多醫家以補腎疏肝調脾[3-5]，也有醫家則從心腎論治[6-7]。

2 陸啟濱教授對絕經綜合征的認識

2.1 腎氣衰退，腎陰虧虛為發病之本 《素問·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發長…；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。指出腎與女子一生的生殖、生長、發育、衰老有密切關系。《素問·陰陽應象大論》云：“人年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，認識到人至四十歲以后，腎虛主要以腎陰虛為主。國醫大師夏桂成教授認為絕經綜合征發病之根本在于腎氣衰，陰精不足。腎陰虛，天癸竭，上則影響心肝，心肝失養，下則影響子宮，沖任失調[8]。呂文勇[9]認為其屬于 “絕經前后諸癥”的范疇，與腎精不足，肝腎陰虛，氣機升降失調等密切相關。女子屬陰，精血同源，絕經之年已經歷經、孕、產、乳幾個階段，腎氣漸衰，陰血耗傷，煩心勞神過度，情志內傷，氣火傷陰，則易耗傷腎陰，使腎陰虧虛，陰血不能灌溉五臟，滋養諸經，導致心、肝、脾等多臟功能失調，多臟同病為絕經綜合征的特點之一，出現復雜多樣的臨床表現。本病之本在腎，而腎陰虧虛是本病的主要病機。

2.2 腎及心肝，心肝火旺為病變之標 腎為先天之本，五行理論認為，腎者肝之母，心者肝之子，腎衰必然影響心、肝，使心肝功能失調，發生多種病理改變。陸教授認為本病的病機始于腎陰虛衰，但腎虛之時并非人皆發病。腎藏精，為五臟六腑之根本，精生髓充腦，積精可以全神。腎氣的盛衰、腎精的盈虧在女性的生命過程中起著重要的作用。腎與心關系密切，心主神明，司精神意識和思維活動；心又主血脈，《素問·五臟生成篇》謂：“諸血者，皆屬于心”。女子以血為用，生長、發育、生殖、衰老均與血有關，沖為血海，血海盈滿，月事以時下。然脈道的通利和盈滿與否，無不受心氣的主宰，同時亦受元氣盛衰之影響，腎之元氣虛衰，則心氣鼓動無力，心脈不通，不通則血液運行不暢，經水不行。絕經期若心腎相交，水火相濟，則陰陽平衡，臟腑協調；若腎陰虧虛，腎水不能上濟于心，水火不濟，出現心火亢盛證候，如烘熱汗出、失眠等。故陸師認為，腎陰虧虛，心神失養，心腎不濟是絕經綜合征發病之基礎之一。

陸教授認為，絕經綜合征的病理表現，還與肝密切相關。《臨證指南醫案·調經》云“女子以肝為先天”。肝主疏泄，具有維持全身氣機疏通暢達的功能；肝藏血，人體的血液皆藏于肝，肝藏血，腎藏精，肝腎精血同源，肝腎精血充足，則沖任兩脈得以滋養，陰精上承，以安其神。而絕經期婦女處在腎陰漸衰，天癸漸竭階段，陰不制陽，肝陽上亢，導致肝火偏旺，常見心煩易怒、眩暈耳鳴等。故陸教授提出腎陰虧虛，肝火偏旺，或肝陽上亢，肝腎失調是絕經綜合征的發病基礎之二。王大增教授[10]認為腎虛是該病的生理現象，心肝火旺是主要發病機制。李克建[11]認為本病為虛實錯雜，肝腎虧虛、心腎不交為虛，肝郁化火、痰熱內生為實。宋淼[12]在總結絕經期郁證得出此病以腎陰虧虛為本，同時涉及心肝脾功能失調。

3 臨證用藥特色

陸教授認為，絕經綜合征以腎衰陰虛為本，心肝火旺為標，以“滋陰益腎，清肝寧心”為基本治療原則，以更年新方為基本方加減治療，方藥組成：生地黃、山藥、太子參、鉤藤、黃連、蓮子心、茯神、煅龍齒、浮小麥等。以生地黃、山藥、太子參為君，滋補腎陰，補癸水之不足，太子參兼有益氣健脾功效，三者共奏滋陰益腎之功。以黃連、鉤藤、茯神、煅龍齒為臣，黃連、蓮子心歸心經，善清心火，二者配伍增強清心除煩安神之效；鉤藤清心平肝，茯神寧心安神，煅龍齒安神定魄。以浮小麥、合歡皮為佐。浮小麥固表斂汗、益氣除熱，合歡皮清心疏肝解郁。以甘草為使，調和諸藥。組方嚴謹，用藥平和，補而不滯，滋而不膩，共奏滋腎清肝寧心之功。現代藥理學研究證實，生地黃、山藥及太子參具有調節免疫及抗衰老的作用[13-15]；黃連、茯神具有抗氧化，緩解絕經期癥狀[16-17]；鉤藤通過抑制中樞神經系統的突觸傳遞，發揮中樞鎮靜作用[18]。中藥治療促進排卵，多靶點治療的作用[19]。陸教授在本方治療的基礎上，根據臨床癥狀，隨證加減。燥熱明顯加夏枯草、黃芩、煅紫貝齒清熱降火；胸悶氣短加枳殼、桔梗、郁金等寬胸理氣；失眠多夢加酸棗仁、柏子仁等加強寧心安神；腰背酸痛加懷牛膝、狗脊等強腰健骨；胃脘不和加佛手、山楂、六曲等理氣和胃；汗出明顯加糯稻根須、癟桃干等固澀斂汗；記憶力減退加益智仁、遠志等益智醒腦；陽虛畏寒加仙茅、仙靈脾等溫補腎陽。

4 重視心理調攝及飲食宜忌

女性在絕經前后，卵巢功能衰退、植物神經功能紊亂，常表現為憂郁、絕望、無助等心理情志障礙。陸教授在治療時強調心理疏導的重要性，使患者能正確看待此病；治療要有一個過程，不能急于求成，需連服2 ～3 個療程方可逐漸緩解，但也有反復的可能。陸教授還特別強調，要告知患者注重日常飲食，不宜過食辛辣溫補之品，如紅棗、桂圓、核桃、鹿茸、紅參等，以防溫熱太過，加重心肝之火；也不宜過食含有雌激素的食物，如蛤蟆油、蜂蜜、濃豆漿、蛋白粉等，以防刺激子宮內膜過度增生、肌瘤、囊腫生長等。適當運動，對調節情緒、促進睡眠也有一定的幫助。王小云教授[20]根據更年期女性多悲、多怒的臨床特點，運用“以情勝情”心理治療方法中的“悲勝怒、喜勝憂”的思想，明顯改善絕經期女性精神神經及植物神經癥狀。許金鳳[21]運用心身并治的方法，使FSH 和 LH 水平降低并緩解絕經期抑郁癥女性的抑郁程度。

5 病案舉例

患者王某，女，53 歲，2017年12月26 初診。患者訴絕經后烘熱汗出1年，以上半身及頭頸部明顯，醒后難以入睡，胸悶氣短，心煩易怒，頭目脹痛，胃脘不適，腰背酸痛，二便尚調，舌質偏紅，舌苔薄白，脈細弦。陰道彩超：子宮肌瘤2.6 cm×2.5 cm；性激素檢查：E2＜20 ng/L，LH 66.67 mIU/mL，FSH 108 mIU/mL。陸教授四診合參，考慮本病為絕經期綜合征，證屬腎陰偏虛，心肝火旺，心神不寧。擬滋陰益腎，清肝寧心，佐以和胃。給予中藥更年新方（生地黃、山藥、太子參、鉤藤、黃連、蓮子心、山茱萸、茯神、煅龍齒、合歡皮、浮小麥、甘草等）加郁金10 g，佛手10 g。14 劑，1 劑/d，飯后半小時早晚分服。2018年1月9日復診，患者訴服藥后諸癥略有好轉，偶有胸痛，心煩易怒，寐淺易醒。陸教授按上方加煅紫貝齒（先煎）15 g、柏子仁10 g。14 劑，早晚分服。2018年1月24日3 診，患者訴服藥后夜寐安，烘熱汗出明顯減少。此方適當加減，連服2月，所有癥狀基本消失。其后隨訪3月未再復發。

按：本案患者年過七七，腎氣衰退，天癸已竭。腎虛以腎陰偏虛為主，陰虛上不能滋助心陰使心火上炎，出現烘熱出汗，心煩寐差等癥；下不能涵養肝木使肝氣不舒，肝火偏旺，出現胸悶氣短，急躁易怒等恙。陸教授以滋陰益腎，清肝寧心為治療大法，佐以和胃理氣。方中生地黃、山藥、山茱萸重在滋補腎陰，以治其本，配伍黃連、蓮子心、茯神等寧心安神；鉤藤、煅龍齒等平肝安神；以太子參、浮小麥等固澀斂汗，佛手、廣郁金等理氣和胃，縱觀全方，以補腎滋陰治本為主，清肝寧心以治其標，兼顧中焦理氣和胃，故諸癥緩解，效如桴鼓。

6 小結

綜上所述，陸啟濱教授診治絕經綜合征具有獨特的學術思想和豐富的臨證經驗，提出絕經期婦女腎氣衰退，腎陰虧虛，心肝火旺，心神失寧為絕經綜合征的基本病機，滋陰益腎，清肝寧心為其治療大法；以更年新方為基本方加減治療，在藥物干預的基礎上，結合心理疏導、注意飲食宜忌，強調適度運動，保持樂觀情緒，臨床療效顯著，且安全性良好，患者易于接受。