張明治療大腸癌經驗

李瑞玲，張 明，高利民*

（1.上海中醫藥大學門診部，上海 201203；2.上海市浦東新區精神衛生中心中醫科，上海 200124）

張明主任系上海市基層名老中醫專家，主任醫師，現任上海市中西醫結合學會腫瘤專業委員會委員，上海市中醫藥學會腫瘤分會委員，上海市中西醫結合學會精神衛生專業委員會（第五屆）副主任委員，上海市康復醫學委員會精神康復專業委員會委員。在治療腫瘤方面有著豐富的經驗，提出了中醫臨證“辨病、辨證、辨體質”相結合的學術思想，將中醫體質辨識、辨證論治與現代醫學疾病概念相結合，探討中醫、中西醫結合的臨床治療原則。提出癌癥屬“本虛標實”之病，以氣陰不足為本，以痰、熱、瘀、毒為標，在大腸癌治療的過程中主張六腑以通為用，清熱利濕為主，健脾貫穿始終，兼以利膽的原則。在臨床診治中，張明主任強調中醫整體思想，重視“天人相應”，四季病邪不同，祛風、除濕、潤燥、散寒分而治之；四時臟腑功用不同，疏肝、健脾、潤肺、補腎應時而用。針對腫瘤疾病對患者的心理影響比較大，重視心理疏導，傾聽患者表達，鼓勵患者積極面對，順應變故，激發其抵抗病魔和改善生活質量的信心與動力。筆者有幸跟師隨診學習，現將張明主任治療大腸癌的經驗，總結如下。

1 病因病機

大腸癌，包括結腸癌和直腸癌，常見的消化道惡性腫瘤。病位在大腸，屬六腑之病。《素問·靈蘭秘典論》“大腸者，傳導之官，變化出焉”。大腸傳化物之關鍵在于氣的通暢。一是依賴于脾胃之氣的充足；二是依賴氣機的順暢。大腸癌在中醫古籍中多歸屬于“積聚”“便血”“腸覃”“鎖肛痔”“腸癖”“臟毒”等范疇。《內經靈樞·刺節真邪篇》：“……有所結，氣歸之，衛氣留之，不得反，津液久留，合而為腸溜”。清祁坤首先提出“鎖肛痔”這一病名，《外科大成·論痔漏·二十四痔》曰：“鎖肛痔，肛門內外如竹節鎖緊，形如海蟄，里急后重，便糞細而帶扁，時時流臭水，此無治法”。《丹溪心法》：“臟毒者，蘊積毒久而始見”。《醫宗金鑒》：“發于內者，兼陰虛濕熱下注肛門，內結蘊腫，刺痛如錐”。強調大腸癌發病與外邪侵襲及正氣內虛密切相關。中醫學認為，大腸癌的產生，一是內因，多為正氣不足，外邪內侵所致；二是外因，多為毒邪損傷腸絡，痰瘀凝聚腸道所致[1]。 張明主任從中醫學角度出發，經多年臨床驗證，認為本病患者多為素體虛弱，脾腎不足，復因飲食不節或誤食不潔之物，或憂思抑郁，久瀉久痢，或感受外邪等因素，致使濕熱蘊結，下注侵淫腸道，引起局部氣血運行不暢，濕毒瘀滯凝結而成腫瘤。濕熱、火毒、瘀滯屬病之標，脾虛、腎虧、正氣不足是本病之本，二者互為因果，由虛而致積，因積而益虛，久則積漸大而體更虛，治療難以速效，久則神離氣脫。脾胃虛弱、陰津耗傷、腸絡瘀阻、毒邪內蘊是大腸癌前病變的病機。張明主任主張大腸病變，多濕熱或津虧。或氣機阻滯，或血絡損傷。大腸津液不足，多見于年老或血虛，或熱病后期津液虧耗所致。大腸癌的中醫藥治療患者中以疾病的中晚期多見，多以氣血瘀阻，濕熱結聚，熱毒內盛，正氣不足的癥狀明顯。

2 辨證論治

中醫藥治療腫瘤已有悠久的歷史，其在防治腫瘤方面有著獨特的優勢[2-4]。現代醫學對于大腸癌的治療主要采用手術、放療、化療和免疫治療，并發癥多，毒副作用明顯。從中醫藥角度尋求增效減毒的方法和藥物用以配合治療引起了眾多學者的關注，顯示出一定的優勢。中醫中藥治療大腸癌，通過扶正祛邪，增強機體免疫力，緩解甚至消除臨床癥狀，改善放化療出現的副作用，對延長患者壽命、減輕痛苦有著良好的作用，是常用的輔助治療方法。

由于大腸癌發病部位、病程階段的不同，其臨床表現各異，故辨證分型標準不一。大腸癌多病位在大腸，累及脾胃，肝腎多臟，病理因素多為氣滯、濕熱、血瘀、癌毒，表現為本虛標實之證，表明了大腸癌發病的規律。大腸癌的辨證特點是根據2012年《腫瘤中醫診療指南-大腸癌》，大腸癌的證候分，二實四虛，即脾虛氣滯證，濕熱蘊結證，脾腎陽虛證，瘀毒內阻證，肝腎陰虛證，氣血兩虛證[5]。

張明主任認為，脾胃虛弱、陰津耗傷、腸絡瘀阻、毒邪內蘊是大腸癌前病變的病機；而大腸癌的辨病特征多以濕熱瘀毒為主，雖病在大腸，但與脾胃腎的虛弱有關，為邪實正虛之病。張明主任主張六腑以通為用，清熱利濕為主，健脾貫穿始終，兼以利膽的原則。腑氣通暢是大腸癌治療中的關鍵所在。影響大腸腑氣通暢的原因有氣滯、血瘀、濕熱和癌毒等因素。其中氣滯，由脾氣虛弱，腎氣不足，推動乏力所致。治療中，健脾益氣補腎，腫瘤的治療以扶正為主。其目的在于疏通腑氣。現將診療經驗辨證分型。

2.1 扶正補虛，疏肝理氣 在大腸癌患者中，無論是濕熱蘊結還是氣血兩虛的證候屬性，均可虛實同見，尤以虛為主。從中醫正邪虛實的傳統理論來看，很多研究佐證了大腸癌“邪氣所湊，其氣必虛”的中醫發病學說。因此，“虛證”在大腸癌患者中尤其明顯，以扶正補虛為基本治療法則，兼以疏肝理氣。張明主任認為，癌癥的發病，往往與機體免疫功能的下降，正氣虛弱相關，也是中醫“正氣存內，邪不可干”的道理。同時調理氣機，勿忘調理肝脾，補虛的同時兼以疏肝理氣。

扶正補虛，臨證常用生黃芪，但影響用藥中的還有一個關鍵的要素就是炮制方法和劑量[6]，是影響臨床療效的重要因素。黃芪劑量一般在15 g 左右，張明主任認為，氣血不能速生必須慢慢恢復，而且腫瘤病人體質虛實夾雜、寒熱錯雜，為避免“氣有余便是火”，故臨證用藥多在15 g 左右。疏肝理氣多用香附、郁金。

2.2 健脾益氣，清熱化濕 大腸癌患者多以脾虛為主，濕熱證是大腸癌的重要臨床證型，說明在大腸癌患者中，脾虛為其本，濕熱為其標，因此，健脾益氣、清熱化濕應為大腸癌最常見治法。氣滯、血瘀、熱毒、濕聚等邪屬病之標，脾虛、腎虧等正氣不足乃病之本，二者互為因果，常常由虛而致積，因積而益虛，形成惡性循環。亦有學者認為，脾虛是大腸癌的主要病機。臨證多用白術、茯苓、厚樸、梔子、牡丹皮健脾益氣，清熱化濕。

2.3 活血化瘀，解毒抗癌 隨著病情的發展加重和邪毒傷正，日久氣血停滯而致血瘀，甚則傷及脾腎陽氣。張明主任認為，腫瘤病人首先抵抗力下降，體質虛弱的特點。同時腫瘤也是慢性病，久病必瘀，因此濕毒瘀阻是大腸癌的主要病機。治療以當歸補血、活血為首選。兼用三棱、莪術破血祛瘀，行氣止痛。現代藥理研究發現，有些活血化瘀藥物與扶正補益藥物一起使用具有抗腫瘤的作用[7]。腫瘤病人病程少則1、2年，多則5年、10年，久病必瘀，而且從舌質、脈象判斷，確實很多慢性腫瘤病人有血瘀癥狀伴隨。臨床還常用白花蛇舌草、半枝蓮、金錢草等解毒抗癌，臨床研究已表明，清熱解毒藥具有提高機體免疫力及清除熱毒等功效。

3 病案舉例

倪某，女，63 歲。2015年9月因“反復腹瀉，大便帶血”于腫瘤醫院就診，診斷為乙狀結腸占位性病變，行腹腔鏡下根治術。術后病理顯示：浸潤潰瘍性腸癌，中分化，侵及腸壁及漿膜層。術后未行放化療。2016年1月10日為求中醫藥治療就診于張明主任門診，刻下癥見：頭暈，腹脹，乏力，動則氣急，腿腳酸軟，大便干結，一日一行，納可；舌淡苔薄白，脈細無力。中醫診斷：積聚；西醫診斷：結腸惡性腫瘤。辨證：瘀毒蘊結，肝郁脾虛。治則：涼血解毒，疏肝健脾。處方：生黃芪15 g，當歸15 g，炒白術15 g，茯苓15 g，厚樸10 g，梔子10 g，牡丹皮10 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，金錢草15 g，制香附15 g，郁金15 g，生地黃30 g，炒枳實10 g，炒谷、麥芽各15 g，天花粉10 g，黃連3 g，黃芩10 g，瓜蔞15 g，7 劑。水煎服，1 劑/d。1月17日2 診，服藥后，患者頭暈，腹脹較前緩解，胃納可，二便調。舌淡，苔薄白，脈細。上方去制香附、木香、天花粉，加馬齒莧30 g，仙靈脾10 g，枸杞子15 g，14 劑。1月31日3 診，患者服藥后，諸癥好轉，納可，大便一日二行，成形。舌淡苔薄白，脈細。原方去仙靈脾、黃連，加知母9 g，黃柏9 g，仙茅15 g，14 劑。患者從初診至今，一直門診中藥調理中，基本情況穩定。

按：腸癌是常見的消化道惡性腫瘤。許多學者從清熱解毒、補腎健脾、補氣養血、化痰散結、活血通絡等方面對腸癌的治療進行研究，并受到廣泛關注[8-10]。毒分內外，外毒指六淫邪氣襲體或外邪內停轉化成毒；內毒指臟腑功能紊亂，氣血失司，陰陽失調，造成偏勝或偏衰而生毒。不良的飲食習慣能損傷脾胃，運化失司，濕熱內生，熱毒蘊結，火熱注于肛門，毒結日久不化，蘊結為腫塊。“熱毒”蘊結于結腸內是結腸癌發病的重要原因之一， 其常與痰、瘀等因素一起加劇腫瘤的發生發展。腸癌術后患者，多呈現為虛實夾雜，治療講究攻與補的平衡，補不留毒，攻不破正。久病易毒蘊化熱，又易濕熱互搏，久而入絡，瘀毒蘊結于里。治宜“急則治其標，緩則治其本”，濕熱宜清，不留腸道，入絡搜邪，血藥從之。該患者治療以積聚辨病立法。患者就診早期癥見乏力，動則氣急，腿腳酸軟，苔薄脈無力，以“虛”論治。頭暈，腹脹，治氣為先。依證施治：補中益氣，疏肝理氣，配伍清熱解毒，鎮肝熄風之品。患者結腸癌術后，病位在腸，牽連肝脾，遂擬清其瘀毒為標，配伍疏肝健脾養血，并佐以活血化瘀。方用白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒；黃芪、當歸、茯苓補益脾腎；枳實、瓜簍潤腸通便，諸藥合用；瘀毒盡去，益氣養血和補益肝腎，隨癥加減治療近2年，患者病情穩定。