男性生育力評價與中國不育癥現況

谷翊群

(國家衛生健康委科學技術研究所/國家衛生健康委男性生殖健康重點實驗室，北京 100081)

近年來大量已發表文獻報道我國不育癥的患病率/發病率呈現增高趨勢，也有數據表明我國育齡男性的不育就醫數量以及求助于輔助生殖技術治療的人數也逐年增多。此外，也有數據顯示國人精液參數呈現下降趨勢。有報道稱不育癥已成為繼心血管疾病、腫瘤之后的常見疾病。

一、男性生育力定義與評價方法

男性生育力是指人群中育齡男子能夠使其配偶在一定時間(月經周期)內妊娠的能力或概率。WHO的數據表明：正常夫婦，有規律性生活而不避孕12個月內的受孕機會約為85%，24個月內約為93%～95%[1]。由于生育力評價涉及夫婦雙方，男性生育力評價應該除外影響配偶生育的一些混雜因素和風險因素。

1.男性生育力評價的金標準：配偶妊娠是判斷男性生育力最真實的直接證據。

2.“妊娠等待時間”(time to pregnancy, TTP)：或“備孕時間”，也是男性生育力評價指標之一。觀察育齡夫婦不避孕而獲得妊娠所需時間(月)以及進行影響因素分析，主要用于能夠使配偶妊娠的生育力的量化評價。

3.精液參數：在臨床治療或研究中受觀察時間與隨訪條件限制，很難將女方妊娠設定為觀察或研究的結束點。因此，可用精液參數評價男性生育力，精液參數的變化可以作為男性生育力改變的替代或間接評價方法。

二、使用精液參數評價男性生育力

精液常規檢查，包括精液體積、精子濃度、總精子數、精子活力、活動率以及精子正常形態學百分率等。精子濃度指每單位體積(ml)精液中精子數量，是射出精子數量與精液體積變化的函數；精液體積反映附性腺功能，其受禁欲時間和取精方式的影響，精子濃度存在較大不確定性，不是衡量睪丸精子發生與男性生育力的最佳指標。此外，精液常規分析獲得的參數只能在一定程度上反映出達到自然妊娠所要求的最低精子質量，不能反映精子功能、頂體激活、頂體反應、精卵識別及受精過程諸多環節中是否功能正常以及精子分子水平的損傷等情況。

近年來，國內外一些學者通過基于所收集的精液參數變化文獻進行薈萃分析對男性生育力進行預測，結論各不相同，甚至對同一地區、相似文獻的分析結果得到矛盾的結論。出現矛盾釋義問題在于：(1)對精液質量預測男性生育力隨時間變化的研究中，絕大部分是回顧性的研究且多為二次文獻的薈萃分析；(2)存在各種偏倚和混雜因素影響精液分析結果的精確性與準確性；(3)研究對象的年齡、出生年代、樣本采集年代、禁欲時間、技術方法與標準等因素影響精液參數檢測結果；(4)精液分析的標準化和質量控制也直接影響數據的準確性和可靠性。這些問題降低了精液參數與生育力的關聯程度。盡管如此，研究精液參數的變化對男性生育力變化的預測仍有一定意義。精液參數可作為男性生育力評估的替代指標，但不等于實際的男性生育力。

三、使用TTP方法評價男性生育力

以Hassan等[2]開展的高齡男性(大于40歲人群)生育力評價為例，其通過使用TTP方法進行了高齡男性生育力相對于正常生育年齡(25歲及以下人群)的妊娠等待時間(月)的比較以及生育結局風險評價。結果表明：正常生育年齡人群的TTP為6.4個月，40～45歲人群的TTP為11.9個月，而大于45歲人群的TTP為31.3個月，增加了5倍；在排除了女性配偶年齡因素以及其他一些混雜或風險因素后，TTP增加了4倍；并且12個月內配偶累計妊娠率在各年齡之間存在效應依賴關系。有研究表明：年齡作為影響男性生育力的獨立因素的病理基礎為精液質量在不同年齡段出現了拐點變化[3]。

四、中國不育癥現況與變化趨勢

通過檢索國內1980～2000年間不育癥文獻報道，以患病率/發病率為研究結束點的大多數研究結果都低于10%，而2001～2014年間檢索出的文獻有半數報道不育癥患病率/發病率大于10%，2015年以后的不育癥患病率/發病率文獻報道大多介于10%～20%之間[4-5]；表明國內不育癥現況和發病率呈現增高趨勢。

但是，目前檢索到的一些文獻報道在研究設計與數據解讀方面存在問題，歸納如下：

● 研究設計：不育癥患病率(prevalence)是指某特定時點已婚育齡人群中不育癥新發病例與舊病例之和所占比例，用來表示不育癥發生或流行情況。而發病率(incidence)則表示在一定期間內，已婚育齡人群中不育癥新發病例出現的頻率，表明不育癥的現況和發展趨勢。所以，要根據研究目的來設計橫斷面研究獲得不育癥患病率數據，亦或采用前瞻性研究獲得不育癥發病率數據以及TTP數據。而一些發表文獻在研究設計時采用橫斷面研究設計但使用發病率來表述結果。

● 研究現場與病例樣本選擇：要根據研究設計、樣本量與課題經費選擇抽樣方法，例如整群抽樣、整群分層抽樣或分層多階段整群抽樣。但是，一些發表的文獻在研究設計與實施過程中只統計某地一年內新婚人群和到醫院就診人群計算得出不育癥發病率數據。

● 研究觀察結束點與不育癥診斷標準：患病率研究采用一年期限作為不育癥診斷標準較為合理，而橫斷面研究建議以兩年期限作為不育癥診斷標準為妥，且要以自然妊娠作為有生育力的判斷標準。

● 在一些發表的文獻中，研究數據沒有依據當地標準人口構成進行標化率處理。

綜上所述，精液參數對男性生育力變化的預測有一定價值，TTP是評估男性生育力的方法之一，但要排除女方影響因素。近20年來，我國不育癥患病率和發病率都呈現上升趨勢。然而，缺乏多中心、大樣本、覆蓋中國地域的橫斷面研究以獲得具有中國人群代表性(民族、地域、經濟、氣候、生活習俗等)的不育癥患病率準確數據；也缺乏基于已婚育齡欲生育人群和TTP研究方法、覆蓋中國地域的前瞻性研究以獲得中國人群代表性的不育癥發病率準確數據。從業者任重道遠。