剖宮產史對繼發性不孕影響的病例對照研究

程曉彤，鄧姍，孫愛軍，田秦杰，陳蓉

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，北京 100730；2.沈陽市婦嬰醫院，沈陽 110011)

2010年WHO對9個亞洲國家剖宮產率的調查顯示，中國的剖宮產率居于首位，為46.2%[1]，并有逐年增高的趨勢；數據顯示2008年剖宮率為28.8%，2014年上升至34.9%[2]。隨著“二孩政策”的全面放開，有二胎生育要求的剖宮產女性越來越多，流行病學研究表明剖宮產與繼發不孕之間存在聯系，但這種聯系的內在相關因素尚不清楚[3]。本研究旨在探究剖宮產史與后期繼發不孕相關因素的關系，以及對宮腹腔鏡聯合手術后妊娠結局的影響，以利于臨床助孕指導。

資料與方法

一、資料來源

選擇2012年7月至2018年6月于北京協和醫院婦產科因特發性不孕接受宮腹腔鏡聯合手術的繼發不孕病例中存在剖宮產史的患者65例作為研究組，對照組按1∶1比例隨機選取同期入院接受宮腹腔鏡聯合手術的非剖宮產后特發性繼發不孕患者，按年齡、既往孕次、不孕時間等因素進行病例配對。納入標準：年齡≤40歲；單次剖宮產術后或宮內妊娠流產、引產、陰式分娩后；符合 WHO臨床繼發不孕定義[4]：既往有臨床妊娠史，正常無保護性生活≥12個月未能實現臨床妊娠；特發性不孕[5]：門診系統檢查除外排卵障礙、雙側輸卵管不通、具有輔助生育指征的男性少、弱精因素，造影后試孕至少半年仍未受孕的情況；同一配偶。排除標準：既往異位妊娠手術史；既往明確的盆腔炎性疾病史；既往盆腔結核病史；既往輔助生殖技術助孕史；曾發生嚴重的剖宮產、流產或陰式分娩并發癥。

二、研究方法

1.病史采集：所有患者均進行詳細的病史采集，包括基本信息(年齡、身高、體重)、月經情況(經期、周期、經量、不規則子宮出血)、生育史(剖宮產、陰道分娩、藥物流產、人工流產、引產)、繼發不孕時間、慢性盆腔痛(CPP)及痛經情況。

2.剖宮產切口瘢痕缺陷(PCSD)的評估和分級：采用經陰道超聲(TVUS)自剖宮產切口瘢痕缺陷的頂點到對應漿膜層測量剩余肌層厚度；剩余肌層厚度與相鄰正常肌層厚度之比為剩余肌層百分比。PCSD分級(TVUS評估)[6]：剩余肌層厚度≤2.5 mm(3分)，> 2.5 mm(1分)；剩余肌層百分比：<20%(3分)，20%～50%(2分)，>50%(1分)；PCSD數量：1個(0分)，>1個(1分)；前次剖宮產次數：1次(0分)，>1次(1分)；月經模式：正常(0分)，異常(1分)。分為輕度：2～3分，中度：4～6分，重度：7～9分。

3.宮腹腔鏡手術對不孕相關因素的評估：(1)盆腔粘連[7]：附件區：粘連包裹部分或全部輸卵管或卵巢或兩者；非附件區：存在于子宮和膀胱之間，或與結腸之間，或與腹壁固定的粘連；兩者均存在。(2)子宮內膜異位癥(EM)：按EM部位分為卵巢EM、腹膜EM、子宮腺肌病、深部浸潤型子宮內膜異位癥(DIE)。(3)宮腔粘連：根據中國宮腔粘連分級[8]分為輕、中、重度。(4)輸卵管通暢情況：雙側通暢、雙側不通、部分受損。(5)PCSD情況：宮腔鏡下明確診斷是否存在PCSD。

4.宮腹腔鏡手術對不孕相關因素的治療：根據探查情況實施相應手術(盆腔粘連分離術、內膜異位病灶切除術、宮腔粘連分離術、輸卵管造口術等；PCSD剩余肌層厚度≥3 mm者行宮腔鏡下PCSD流出道成形術、<3 mm者行開腹/腹腔鏡/陰式PCSD瘢痕憩室切除修補術[9])。

5.術后妊娠情況隨訪：通過電話隨訪了解術后妊娠結局，包括妊娠方式、妊娠與手術的間隔時間及分娩結局等。

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者基本情況比較

兩組患者平均年齡、體重指數(BMI)、既往孕次、繼發不孕時間及月經周期比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。按年齡35歲分層，研究組大于35歲患者34 例(52.31%)，對照組27 例(41.54%)，分層后兩組年齡差異仍無統計學意義(P>0.05)。按繼發不孕時間分層，兩組中繼發不孕時間>3年患者均為14 例(21.54%)，差異無統計學意義(P>0.05)。

組 別病例數平均年齡BMI(kg/m2)既往孕次繼發不孕時間(年)月經周期(d)研究組6535.38±3.7522.64±2.941.63±1.123.09±1.9429.77±3.65對照組6534.27±3.5722.50±3.491.54±1.093.22±1.9929.71±2.69

二、不孕相關因素比較

1.研究組與對照組：研究組異常子宮出血(AUB)的發生率為16.9%，主要表現為“經期延長”(90.9%，10/11例)和“月經間期出血”(9.1%，1/11例)；對照組的AUB發生率為4.6%，均以“經量減少”為主訴，兩組差異具有統計學意義(P<0.05)。慢性盆腔痛(CPP)和痛經在研究組的發生率均高于對照組(P均<0.05)。研究組發現宮腔粘連8例，對照組中亦有宮腔粘連4例，均為輕度。腹腔鏡術中診斷盆腔子宮內膜異位癥以及輸卵管通暢情況差異均無統計學意義(P均>0.05)。研究組盆腔粘連發生率(76.9%)高于對照組(46.2%)，差異具有統計學意義(P<0.05)，其中研究組盆腔粘連病例中發生于非附件區的比例(48.0%，24/50)顯著高于對照組(6.7%，2/30)(P=0.000)；對照組盆腔粘連病例以附件區粘連為主(66.7%，20/30)，兩組附件區及兩區域均存在粘連的發生率的差異無統計學意義(P均>0.05)(表2)。

表2 兩組患者臨床表現及不孕相關因素的比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.研究組中有無PCSD亞組：研究組中診斷PCSD患者19例(29.2%)，與同組無PCSD的患者相比，異常子宮出血(經期延長、月經間期出血)、慢性盆腔痛、痛經的發生率均高于無PCSD者(P均<0.05)；PCSD評分2～7分(中位值3分)，剩余肌層厚度平均3.37 mm，小于無PCSD者，差異具有統計學意義(P<0.05)(表3)。

三、術后妊娠結局

電話隨訪宮腹腔鏡聯合檢查及治療術后兩組患者的妊娠情況。研究組隨訪61例，對照組60例，共失訪9例。隨訪時間6個月至6年，研究組患者術后總體妊娠率低于對照組，有顯著性差異(P<0.05)，但兩組患者術后自然妊娠率無顯著性差異(P>0.05)；70%～80%自然妊娠發生在術后半年內，高齡患者的妊娠率顯著低于年齡35歲及以下患者。但無論按妊娠間隔時間還是年齡分層，兩組間均無顯著性差異(P均>0.05)；除對照組存在1例異位妊娠外，其余均為宮內妊娠，宮內妊娠率無顯著性差異(P>0.05)；研究組隨訪中已分娩者均無子宮破裂病例(表4)。

組 別例數年齡aAUBCPP痛經剩余肌層厚度(mm)a有PCSD1934.32±4.0110(52.60)?4(21.10)?11(57.90)?3.37±1.40?無PCSD4635.82±3.5910(2.20)10(2.20)9(19.60)4.24±1.25

注：a為獨立樣本t檢驗；與無PCSD組比較，*P<0.05

表4 兩組患者宮腹腔鏡術后妊娠情況比較[n(%)]

注：與對照組相比較，*P<0.05

討 論

本研究采用病例對照的研究方法，回顧性分析剖宮產史對繼發不孕的影響，結果顯示有剖宮產史的患者中，PCSD的發生率為29.2%，與經期延長和經間出血、CPP、痛經等癥狀密切相關；盆腔除非附件區的粘連顯著高于對照組外，子宮內膜異位癥以及輸卵管異常的診斷情況與對照組無顯著差異；宮腔異常除剖宮產瘢痕憩室外亦無顯著差異。兩組的術后自然妊娠率無統計學差異，70%～80%自然妊娠發生在術后半年內。

隨著我國全面二孩政策的實施，結合前期剖宮產率居高不下的狀況[1-2]，有剖宮產史而又希望生育二胎的夫婦逐漸增加，而剖宮產史是否是造成不孕的獨立因素并不明確[10-11]。故本研究希望就前期因特發性不孕接受宮腹腔鏡檢查的繼發不孕患者，進行有無剖宮產史的病例對照研究，探討剖宮產史對不孕相關因素及治療后妊娠結局的影響。

目前為止，雖然各種流行病學研究表明剖宮產與繼發不孕之間存在聯系[12]，但很少有人研究這種聯系的內在相關因素。本研究結果顯示有剖宮產史的繼發不孕患者，其輸卵管因素、子宮內膜異位癥和宮腔粘連等常見不孕因素與無剖宮產史的對照組相比均無顯著差異，術后的自然妊娠率也無顯著差異(P均>0.05)。而針對有無PCSD分層后，顯示出癥狀和妊娠結局的差異趨勢，限于病例數量過少，無統計學意義，但值得進一步觀察和研究。

剖宮產瘢痕缺陷(PCSD)是剖宮產術后的特異并發癥，1995年Morris[13]首次報道將經期后異常子宮出血，盆腔痛和剖宮產后繼發不孕統稱剖宮產綜合征。隨著對此疾病的不斷認識，2013年Allornuvor等[14]將剖宮產瘢痕缺陷(PCSD)定義為子宮前壁下段、子宮峽部或宮頸管上段剖腹產切口部位形成的一個小龕，與經期延長、痛經、經間期出血、憩室內積液和不孕有關。本研究超聲檢測PCSD的發生率為29.2%(19/65)，與既往文獻報道相符(超聲檢測PCSD的發生率24%～88%[15])。因其缺乏統一的診斷標準，加之在許多婦女中PCSD可無癥狀或婦科醫師對本病沒有足夠的認識，因此，難以準確計算其患病率[16]。本研究結果顯示在研究組中，經期延長、經間期出血、慢性盆腔痛、痛經的發生率明顯高于對照組，而去除PCSD者后，差異顯著性消失，提示這一結構異常與上述癥狀的關聯性，可能與剖宮產后盆腔粘連造成子宮生理角度改變、經血流出不暢、慢性子宮內膜炎[17]等因素有關。這些癥狀不僅對患者生活質量造成損害，也很大程度上影響患者生育計劃的實施。

本研究顯示，研究組術后總體妊娠率顯著低于對照組，分析原因可能在于對照組患者術后更多的選擇輔助生育技術產生選擇性偏倚，對照組大部分患者未生育，而研究組均為已生育且有二胎要求的患者，再生育的愿望不如未生育患者強烈，故而選擇IVF-ET者較少。因此，最理想的對照組應為已生育且有二胎要求的陰式分娩后繼發不孕女性，但實際上在回顧性分析檢索的病例中，復合理想對照的病例不足10例，無法達到病例對照研究的基本數量要求，所以本研究重點關注術后的自然妊娠率。結果顯示兩組術后自然妊娠率無顯著性差異，進一步按年齡及妊娠間隔分層后仍無顯著性差異，提示單純剖宮產史對患者日后自然生育力無明顯影響。

雖然不同的文獻從宮腔粘連[10]、輸卵管梗阻[12，18]和盆腔粘連[7，19]等不同角度闡述了剖宮產后繼發不孕的可能機制，但是本研究的結果并未證實這些因素在有無剖宮產史兩組中的差異，而PCSD可能是潛在的關鍵因素仍需要進一步研究證實。其次，年齡與生育結局的重要相關性從某些角度再次得以驗證。至于剖宮產史乃至PCSD對于IVF-ET的影響，有待于前瞻性隊列研究進行考證。

總之，單純的剖宮產史并不增加輸卵管因素、盆腔子宮內膜異位癥、宮腔粘連等常見繼發不孕因素的發生率，而合并PCSD可能是導致異常子宮出血、慢性盆腔痛、痛經的重要因素。對于不合并PCSD、有剖宮產史的繼發不孕患者，對不孕的處理與無剖宮產史的患者類似，自然妊娠結局也類似，而存在PCSD的患者則需要更多評估，局部解剖異常對于持續不孕和助孕的影響，都需要擴大樣本量的長期隨訪和前瞻性研究。