王維昌辨治婦科疾患以氣血為要學術(shù)經(jīng)驗

周雪明，林珊珊，孫許濤，姜德友*

（1黑龍江中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，哈爾濱 150040；2 北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京 102200）

王維昌先生為黑龍江省著名中醫(yī)學家，曾任黑龍江中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科主任、婦科教研室主任、黑龍江省衛(wèi)生廳中藥評審委員會委員。他幼承庭訓，投身杏林，懸壺數(shù)十載，以婦科為其所長，屢起沉疴，在論治婦科疾病時，尤其重視氣血理論。王老遵《婦人大全良方》中所說“夫人之生以氣血為本，人之病，未有其不先傷其氣血者”，認為氣血是人體一切生命活動的物質(zhì)基礎，女子尤是。女性的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳無不與氣血的盛衰暢滯密切相關，月經(jīng)為氣血所化，妊娠需血以養(yǎng)胎，分娩賴氣以推動，產(chǎn)后乳汁為氣血所化，氣血充盈通暢則臟腑協(xié)調(diào)，經(jīng)絡順暢，經(jīng)水調(diào)，孕產(chǎn)安，乳水足，健康無病，若氣血失和，則易變生百病[1]。氣病及血者，以調(diào)氣為主，活血為輔；血病及氣者，以活血為主，調(diào)氣為輔。臨床每以氣血立論，擅調(diào)和氣血以達愈病療疾之效[2]。

1 氣郁宜疏，行散破之

王老認為，女子生理上的特點，以陰血為本，以氣為用，血易耗而氣易結(jié)，肝藏血主疏泄，調(diào)暢氣機，婦女善憂愁思慮，多致疏泄失職之氣郁證，故治婦科諸疾，勿忘疏氣。且氣血津液之間關系密切，氣結(jié)、氣滯則血瘀津停，因此疏氣之余又當兼顧[3]。王老創(chuàng)立了行氣止痛湯、梅核湯、化乳癖湯、香棱逐水湯、養(yǎng)血理氣湯等多首行之有效的疏氣方劑。其中，行氣止痛湯用于治療氣滯所致的經(jīng)前腹脹腹痛，以青皮、延胡索、烏藥、香附、木香、榔片、砂仁等行氣消脹止痛，同時加入莪術(shù)、桃仁、當歸活血，以化氣滯日久所致血瘀，配官桂溫中行氣，甘草調(diào)和諸藥，全方可收行氣溫中活血止痛之功。

氣能行津，氣郁津液運行不暢，津凝成痰，停聚而成疾[4]，王老所創(chuàng)梅核湯則用以治療氣郁痰凝停于咽部所致梅核氣，具有疏肝降氣，化痰止嘔之功效。以沉香、烏藥、紫蘇、枳殼、檀香等疏肝行氣、降逆止嘔，半夏、天竺黃、干姜化痰，桃仁、牡丹皮、赤芍活血祛瘀。對于痰氣交結(jié)于乳房所致乳癖、乳核、乳疬等乳腺疾病，王老創(chuàng)化乳癖湯以療之，以延胡索、莪術(shù)、青皮、烏藥疏肝行氣，甲珠、王不留行、漏蘆、路路通、商陸、皂角刺、鹿角霜、鉤藤通乳散結(jié)消腫，全方可疏肝行氣，軟堅散結(jié)。

氣的升降出入失常可影響血的運化，血的虧耗亦影響于氣。血能載氣，若血虛日久亦可導致氣滯[5]，針對此種病機，王老創(chuàng)立了養(yǎng)血理氣湯，用于血虛而致氣滯，臨床見經(jīng)前乳房脹痛，心悸乏力，起則頭眩，面色?白，脈弦細者。方中以青皮、烏藥行氣疏肝，當歸、川芎、酒白芍、熟地黃、阿膠等養(yǎng)血補血，三棱、莪術(shù)、王不留行既可行氣，又可破血，防血虛氣滯導致瘀血內(nèi)停，又加入鹿角霜、鉤藤通絡散結(jié)。

女子產(chǎn)后多虛，若產(chǎn)后情志不遂，或素性抑郁，肝失調(diào)達，氣機不暢，乳脈不通，則產(chǎn)后乳汁不足[6]，王老認為，此時單純補益或疏肝均不適宜，應疏肝通絡，補氣健脾，創(chuàng)盛乳湯，以王不留行、甲珠、絲瓜絡、青皮、通草、漏蘆、路路通、天花粉疏肝通絡下乳，配黃芪、黨參、當歸補氣養(yǎng)血，以助下乳。

2 重視瘀血，擅用重劑

血者，乃水谷精微所化，生于脾，室于肺，主于心，藏于肝，化精入腎，奉養(yǎng)臟腑，灌溉經(jīng)脈[7]。若臟腑功能失調(diào)，或感受外邪，或內(nèi)傷七情等致瘀血內(nèi)停，先生擅用峻劑以治之。以當歸、川芎行血、活血，三棱、莪術(shù)破氣行血，益母草、澤蘭活血利水，桃仁、紅花化瘀止血，五靈脂、蒲黃活血止血，大黃、牡丹皮散瘀止血，三七、血竭、乳香、沒藥活血定痛，卷柏、丹參破血逐瘀，水蛭、虻蟲入絡逐瘀。先生還諄諄告誡峻劑活血而效捷，然必須重視以下要點：1）病程長者易入絡，當祛瘀活血，入絡搜邪，勿忘養(yǎng)正。2）病情重者應攻破。3）體質(zhì)強者可攻破，體質(zhì)弱者，當養(yǎng)正祛瘀。4）病勢急的應消，病勢緩的當養(yǎng)而活之。先生參唐氏“止血、消瘀、寧血、止血”等法隨寒熱虛實不同，自擬驗方，應用于閉經(jīng)、痛經(jīng)、產(chǎn)后諸病等的治療，療效頗佳。

2.1 閉經(jīng)有瘀，瘀去則通 二七天癸至，余血會聚沖任，下注胞宮，按時盈溢，而經(jīng)而孕。邪干于血，則血病，血病則經(jīng)孕亦病[8]。先生認為月經(jīng)病實證雖有寒熱痰氣不同，多有血瘀存在。女性閉經(jīng)屬實者或為氣滯所致血瘀，或為痰濕脂膜閉塞使血流不暢，或寒與血結(jié)，血為寒凝，終致沖任失暢，胞絡阻滯而經(jīng)閉，甚則血結(jié)成塊，而致癥瘕[9]。王老據(jù)自己多年行醫(yī)經(jīng)驗創(chuàng)立了坤寶湯、調(diào)經(jīng)十二味、加味過期飲、去脂通經(jīng)方等方劑用以活血通經(jīng)，且認為經(jīng)閉非峻劑活血不可治也，故各方中均用大劑活血破瘀之品，以達瘀去經(jīng)通之效。其中坤寶湯用于寒凝所致閉經(jīng)，以延胡索、當歸、莪術(shù)、川芎、水蛭、虻蟲、大黃、川膝、蘇木、卷柏、三七、桃仁、紅花、干漆、雞血藤、益母草等大劑破血祛瘀藥通經(jīng)，以吳茱萸、官桂、烏藥等溫經(jīng)散寒；調(diào)經(jīng)十二味用于治療寒凝氣結(jié)血瘀所致閉經(jīng)，具有溫中行氣破瘀之功，方中以三棱、莪術(shù)、水蛭、雞血藤、桃仁、茜草、當歸、卷柏、川牛膝、赤芍、丹參等活血祛瘀，佐以官桂、小茴香、烏藥散寒行氣；加味過期飲多用于治療瘀血阻滯致月經(jīng)后期甚則閉經(jīng)之證，王老亦將此方應用到早期意外妊娠的下胎，丹參、當歸、赤芍、桃仁、紅花、全蝎、川芎、川牛膝、益母草、澤蘭行瘀活血，以官桂溫通血脈；去脂通經(jīng)方則用于痰濕脂膜閉塞子宮所致閉經(jīng)，能健脾燥濕，活血降脂，以茜草、卷柏、蕓薹子、巴豆皮、芒硝活血軟堅化瘀，蒼術(shù)、香附、枳殼、半夏、茯苓、天南星、焦山楂、神曲、炒麥芽健脾燥濕。

閉經(jīng)尚有虛中夾實者，若患者先天稟賦不足，腎經(jīng)不充，沖脈不盛，任脈不通，瘀血內(nèi)停，亦可導致經(jīng)閉[10]，王老創(chuàng)調(diào)經(jīng)各半湯以療之。方中以菟絲子、仙茅、巴戟天補腎助陽，同時用當歸、卷柏、三棱、莪術(shù)、水蛭、虻蟲、川膝、蕓薹子、桃仁祛瘀通經(jīng)，全方可達補腎養(yǎng)血、化瘀通經(jīng)之效。

2.2 痛經(jīng)有瘀，瘀去痛止 “不通則痛”[11]，王老認為，痛經(jīng)屬實者寒凝血瘀居多，對于寒邪凝滯客于沖任致氣機阻滯，血行失暢，瘀血內(nèi)阻所致之痛經(jīng)，王老據(jù)寒凝血瘀輕重之差異和所患病證的不同分別創(chuàng)立了溫經(jīng)湯和復位湯。溫經(jīng)湯主治寒凝氣滯血瘀型痛經(jīng)，癥見小腹絞痛扯痛，喜溫拒按，遇冷尿頻，經(jīng)有血塊，塊去痛減，以白芍、延胡索、五靈脂、沒藥、僵蠶、當歸、川芎活血通絡止痛，吳茱萸、官桂、小茴香、炮姜、防己溫經(jīng)散寒止痛，共奏溫經(jīng)散寒，活血化瘀，調(diào)經(jīng)止痛之效。對于沉寒痼冷，氣滯血瘀所致痛經(jīng)，以復位湯溫經(jīng)散寒，破瘀止痛，軟堅散結(jié)，本方亦可應用于進一步加重所致之閉經(jīng)、經(jīng)漏、腹痛（子宮內(nèi)膜異位癥）等。如王老治一女子，42歲。孕3產(chǎn)1流2，癥見經(jīng)行小腹扯痛絞痛難忍，遇冷更甚，喜溫拒按，經(jīng)行有大便感，經(jīng)止腹部痞塊。王老用大劑蘇土蟲、炙水蛭、三棱、莪術(shù)、荔枝核、橘核破血逐瘀、行氣散結(jié)止痛，配當歸、赤芍、丹參、延胡索、馬鞭草、沒藥、卷柏、三七粉活血散瘀通經(jīng)，制草烏、麻黃、官桂散寒止痛，21劑即愈。

2.3 產(chǎn)后留瘀，瘀去則安 婦人產(chǎn)后脈絡受損，離經(jīng)之血內(nèi)停，或由于產(chǎn)后體虛感寒，寒凝血瘀，或胞衣、胎盤殘存，均可致產(chǎn)后留瘀，因而形成產(chǎn)后瘀阻所致諸疾[12]，如產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后惡露不絕、產(chǎn)后痹證、產(chǎn)后小便不通等[13-15]。王老強調(diào)婦人產(chǎn)后留瘀，應祛除瘀血，瘀血去則新血生，血脈通則諸疾漸愈，但因婦女產(chǎn)后諸脈空虛不可用峻劑祛邪，應緩緩圖之。常以生化湯、八珍湯、黃芪桂枝五物湯、當歸補血湯、參蘇飲、趁痛散等配以活血祛瘀方劑或藥物治療。如產(chǎn)后痹證常以趁痛散加川芎、川續(xù)斷或黃芪桂枝五物湯加地龍、穿山龍治療；產(chǎn)后小便不通常以黃芪配益母草為主治療；產(chǎn)后交骨不合以生化湯合仙方活命飲相伍；產(chǎn)后血腫，皮如熟李以二味參蘇飲與小調(diào)中湯加三七、丹參、血竭等藥治療。

2.4 異位妊娠，活血破瘀 王老將異位妊娠的病機歸納為少腹宿有瘀滯，沖任、胞絡不暢，導致運送孕卵受阻，不能移行至胞宮內(nèi)孕育，本質(zhì)為少腹血瘀實證。對于異位妊娠且沒有形成脈絡破損出血者，王老創(chuàng)立了宮外孕方，用以活血破瘀，殺胚斬胎。方中全蝎、制馬錢子、水蛭、芒硝、天花粉、皂角軟堅破血，殺胎消癥，桃仁、紅花、川牛膝、當歸、丹參、沒藥、卷柏、川芎活血化瘀。

2.5 胞崎阻塞，破血散結(jié) 胞崎阻塞不孕即現(xiàn)代醫(yī)學的輸卵管阻塞所致不孕，可分為結(jié)核性輸卵管阻塞和非結(jié)核性輸卵管阻塞，二者雖有不同，但多為血瘀氣滯水停阻滯所致[16]，針對此病機，王老創(chuàng)立了化阻湯和化阻湯Ⅱ號。化阻湯中莪術(shù)、王不留行、橘核、荔枝核、炙川楝子、五靈脂化瘀行氣散結(jié)，通草、茅根、商陸、巴戟天溫陽利水，貓爪草化痰散結(jié)，解毒消腫，抗結(jié)核，用于結(jié)核性胞崎阻塞所致不孕。化阻Ⅱ號能化瘀行氣，通經(jīng)逐水，用于非結(jié)核性胞崎阻塞所致不孕，方以香棱逐水湯加茯苓、防己。香棱逐水湯具有行氣溫中，散結(jié)逐水之效，以莪術(shù)、三棱、橘核、荔枝核、木香、炙川楝子、青皮、破瘀行氣散結(jié)，通草、茅根利尿逐水，丁香、小茴香溫中散寒。化阻Ⅱ號中又加茯苓、防己，即加大利水的力度。

王老對瘀血理論的重視除上述諸多方面外，還可見于諸多婦科雜病。如對于癥瘕（卵巢囊腫）的治療，自創(chuàng)石瘕湯，以穿山甲、鱉甲、山楂核、三棱、莪術(shù)、王不留行、路路通、卷柏、雞血藤、馬鞭草、桂枝通經(jīng)絡活血散結(jié)消癥，橘核、荔枝核軟堅散結(jié)，延胡索、川楝子疏肝行氣，血不利則為水，故加茯苓、商陸利水，全方可奏軟堅破瘀散結(jié)，行氣化癥之效。

3 止血之妙，清補引斂

氣不攝血，熱迫血行，瘀血阻滯等皆可導致出血[17]，因此，王老強調(diào)對于出血之患，切不可見血止血，而應詳審病機，辨證論治。崩漏為婦科常見病，王老據(jù)不同病機所致崩漏分別創(chuàng)立了參芪失笑散、益氣止血方、二蛸散類方、固腎止崩湯等治崩方劑。參芪失笑散主要用于氣虛血瘀型崩漏，以黃芪、黨參補氣固崩，海螵蛸、五倍子、訶子收斂止血，鎖陽補腎固沖，失笑散原方加三七粉活血化瘀，止血不留瘀，全方有補氣逐瘀止血之效。益氣止血方用于心脾兩虛型崩漏，用歸脾湯益氣補血，健脾養(yǎng)心，加入阿膠補血止血，旱蓮草、海螵蛸、炙魚鰾、訶子、五倍子收斂止血。二蛸散類方用于胞脈不固，閉藏失職引起的經(jīng)漏，有固胞脈攝血之效，以海螵蛸、桑螵蛸、訶子、芡實、五倍子、白及、白果、花蕊石、禹余糧收斂止血，龜板滋陰養(yǎng)血止血，鎖陽補腎固沖。若崩漏較重，則加入赤石脂、紫石英、牡蠣、龍骨，加大收澀固崩止血之效；若為氣虛所致，則加入升麻、黃芪益氣固崩；若為熱迫血行所致崩漏，則加入知母、黃柏、槐花、地榆炭清熱涼血止血。腎陰虧虛，虛火內(nèi)擾，熱迫血行所致腎陰虛型崩漏，青春期宮血，王老擅用固腎止崩湯，方用六味地黃丸滋補腎陰，加入龍骨、牡蠣、訶子、五倍子、海螵蛸收斂止血，鎖陽補腎固沖，三七粉活血止血。

女性出血性疾病除崩漏外，臨床所見頗多，如倒經(jīng)、逆經(jīng)之證[18]，對于此種出血，王老認為，多為血熱上逆所致，當用順經(jīng)湯涼血止血，引血下行。以水牛角、白芍、生地黃、牡丹皮涼血止血，大黃苦寒沉降，使上炎之火得以下泄，懷牛膝引血下行，白及、藕節(jié)、蒲黃止血。再如經(jīng)斷復來之疾，王老認為，多為陰虛內(nèi)熱，迫血妄行，加味益陰煎可治，方中知母、黃柏滋陰降火，生地黃清熱涼血養(yǎng)陰，當歸養(yǎng)血補血，海螵蛸、訶子、五倍子收斂止血，砂仁、生姜、大棗和胃調(diào)中，甘草調(diào)和諸藥，全方可益陰清熱，固澀止血。此外，女性產(chǎn)后或藥流術(shù)后易導致惡露不絕，此時女性的生理特點多為氣血虧虛，瘀血阻滯，王老多以生化湯加味、八珍湯加益母草補氣養(yǎng)血，化瘀止血調(diào)治。

4 氣血不足，補氣養(yǎng)血

《女科要旨》云：“女子血旺則陰盛而陽自足，元氣由是而恒充，血盛而經(jīng)自調(diào)，胎孕因之而易成；陰血充盛則百病不生，陰血虛少，諸病作焉。況女子之血，經(jīng)行則耗，產(chǎn)后則虧，更有帶下崩漏諸疾，由是而大耗，故治女子以陰血為主”。王老亦強調(diào)女子以血為本，但氣血相互依存，凡傷于血，必及于氣，且氣血相生，因而對于血虛，血枯（貧血）之證，王老多益氣補血，創(chuàng)補血湯，以當歸、酸棗仁、阿膠、炙魚鰾補血養(yǎng)血，枸杞子、桑椹、旱蓮草、鹿茸粉、龜板膠補腎填精生血，因氣能生血，又重用黃芪、生曬參補氣生血。

女子孕后氣血下聚胎元，若氣血素虛，沖任匱乏，孕后氣血下聚胎元不足，不能固攝滋養(yǎng)胎元，則易致胎元不固，胎動不安[19-20]，對于此類疾病，王老多采用益氣養(yǎng)血，補腎安胎之法，分別創(chuàng)立安胎飲和保胎丸。安胎飲中以黨參、黃芪、生地黃、白芍、當歸、阿膠補益氣血，杜仲炭、羌活、續(xù)斷、桑寄生、白術(shù)、黃芩補腎安胎。保胎丸即在安胎飲的基礎上去黨參，加入苧麻根、厚樸、菟絲子加大補腎安胎之效。