腹腔鏡根治術與開放手術治療TNMⅡ、Ⅲ期結腸直腸癌患者的效果比較

苑 萌

(陜西省咸陽彩虹醫院 外科, 陜西 咸陽, 712000)

結腸直腸癌屬于臨床上常見惡性腫瘤，具有較高的病死率，因此需要及時的手術治療。臨床上對于腹腔鏡技術與開放性手術的應用存在較大的爭議，尤其在Ⅱ、Ⅲ期復發與遠處轉移等問題上更具爭議[1-2]。本研究比較TNMⅡ、Ⅲ期結腸直腸癌患者行腹腔鏡根治術與開放手術的復發率、轉移率與遠期效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月—2017年11月收治的120例TNMⅡ、Ⅲ期結腸直腸癌患者，隨機分為2組各60例。所有患者滿足《新編常見惡性腫瘤診治規范》中的診斷標準[3], 且經影像學、病理學、細胞學檢驗確診。排除標準[4-5]: ① 合并其他部位惡性腫瘤患者; ② 存在手術禁忌證或遠期失訪風險患者; ③ 合并其他嚴重軀體疾病患者等。腹腔鏡組男27例，女33例，年齡37～75歲，平均(63.50±4.70)歲; 直腸癌35例，結腸癌25例; TNM分期Ⅱ期29例，Ⅲ期31例。開放組男25例，女35例，年齡41～78歲，平均(64.20±5.00)歲; 直腸癌32例，結腸癌28例; TNM分期Ⅱ期27例，Ⅲ期33例。2組患者性別、年齡、腫瘤部位與TNM分期等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

腹腔鏡組患者行腹腔鏡根治術，即氣管插管全身麻醉后取截石位，設定氣腹壓力12～15 mmHg, 于臍部10 mm處置入觀察孔，并置于30°腹腔鏡，根據腫瘤位置合理選擇主操作孔與輔助孔。Trocar入腹行常規腹部探查，明確腹水、粘連與轉移情況后，以無創腸鉗定位腫瘤部位。左半結腸切除術采用超聲刀切開腹膜，游離腸系膜下血管后結扎夾閉，并沿結腸左側入側腹膜，游離左半與乙狀結腸，切斷脾曲處韌帶，并擴大臍孔，提出左半結腸，切斷左半側后置入吻合器縫合，遠端則于腫瘤下方10 cm處切斷并吻合。右半結腸切除術則沿胃側切斷胃結腸韌帶，切斷肝曲與右側腹膜，游離右側結腸，取出右半結腸，切斷距盲部20 cm與遠端癌體上緣15 cm處并吻合。乙狀結腸切除術為沿腹膜后游離腸系膜下動脈至外側腹壁，切開左側腹膜，提出乙狀結腸后于腫塊下緣下方5 cm與上緣10 cm處切斷并吻合。Dixon術為沿腹膜后游離血管至盆底，切除全直腸系膜，直線閉合器切斷腫塊下2 cm并閉合直腸，恥骨上切口取出腸管并于上緣10 cm處切斷腸管并吻合。Miles術為沿腹膜后銳性分離左側與盆底血管，于腹腔后提出乙狀結腸中上段，近端人造肛門并切斷腸管，沿肛門周圍梭型切開，切斷肛提肌，匯合腹腔并關閉切口。全結腸直腸切除術為沿腸系膜上靜脈右側切開腹膜，夾閉血管，沿結腸系膜切開橫街腸系膜，切斷結腸中動脈; 分別游離右半結腸、開橫結腸、左半結腸，切開韌帶與結腸旁腹膜，游離腸體后提出回腸末端并切斷，人造肛門后，匯合腹腔并關閉切口。開放組患者行開放手術，即全麻下根據腫塊位置選擇切口，并結扎相應血管，離斷系膜，游離腸管并切除相應腸體，并行端-端吻合或端側吻合等。

1.3 評價標準

以腹部CT、X線檢查、B超等方式鑒定遠處臟器轉移的腹腔區域、切口或吻合口等除外的再發癌為復發; 以術后除結腸直腸癌的臟器再次出現與原發癌相關的再發癌為轉移。隨訪周期為1年，1年內每個月隨訪1次。生存質量參考癌癥特異性生存質量量表(QLQ-C30)[6-9], 包括總健康領域與癥狀子量表，總健康領域評分越高與癥狀子量表評分越低代表生存質量越高。

1.4 統計學分析

采用IBM公司SPSS 19.0軟件分析全部數據。相關臨床指標與生存質量等計量資料采用均數±標準差表示，比較行t檢驗，并發癥、復發率與轉移率等計數資料采用(%)表示，比較行卡方檢驗，生存率等計數資料的比較采用Log-rank檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者相關臨床指標與并發癥比較

腹腔鏡組患者術中出血量、術后排氣時間、術后排便時間、切口長度、切口脂肪液化或感染率、急性腸梗阻率均顯著低于開放組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者相關臨床指標與并發癥比較

與開放組比較, **P<0.01。

2.2 2組患者復發率與轉移率比較

腹腔鏡組隨訪期間復發4例，復發率為6.67%, 遠期轉移5例，轉移率為8.33%; 開放組隨訪期間復發6例，復發率為10.00%, 遠期轉移7例，轉移率為11.67%。2組患者隨訪期間復發率與遠處轉移率無顯著差異(P>0.05)。

2.3 2組患者生存曲線比較

腹腔鏡組患者平均生存期為(11.50±0.15)個月，存活48例，1年生存率為80.00%; 開放組患者平均生存期為(11.05±0.18)個月，存活38例，1年生存率為63.30%。腹腔鏡組患者總生存率顯著高于開放組(P<0.05)。見圖1。

圖1 2組患者生存曲線

2.4 2組患者遠期生存質量比較

腹腔鏡組患者治療后12個月軀體領域與角色領域評分均顯著高于開放組，惡心與嘔吐、疼痛、食欲喪失、便秘與腹瀉評分均顯著低于開放組(P<0.01)。見表2。

3 討 論

據最新流行病學資料[10-13]顯示，結腸直腸癌的發病率已攀升至惡性腫瘤的第3位，患者5年生存率較低，是目前臨床上最為常見的消化系統惡性腫瘤之一。TNMⅡ、Ⅲ期結腸直腸癌屬于癌癥進展期，臨床上主張采用手術治療，其手術根治程度是癌癥預后的關鍵，但對于復發與癌體轉移等問題尚存在爭議，復發與癌體轉移也成為傳統的開放性手術與現代微創腹腔鏡手術根治程度的爭論熱點[14-15]。

開放性手術具有直觀性與針對性，可有效切除目標病灶，尤其具有較大的操作空間感，對于根治術具有先天的優勢，屬于較為傳統的手術方案，但切口較大、術中創傷嚴重、術后并發癥較多，對疾病的預后與遠期治療效果影響較大[16-17]。腹腔鏡手術對組織的創傷較小，可最大限度地減少腹腔結構的破壞，減輕機體應激反應程度，并且腹腔鏡鏡頭具有放大作用，可解決傳統腹腔鏡視野狹窄、操作空間小等問題，加上手術本身對血管及組織間隙層面辨認明確，可有效止血、結扎與分離，具有更為精確的操作標準[18]。

表2 2組患者遠期生存質量比較 分

與治療前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

本研究結果顯示，腹腔鏡組患者術中出血量、術后排氣時間、術后排便時間、切口長度、切口脂肪液化或感染率與急性腸梗阻率均顯著低于開放組，治療后12個月軀體領域與角色領域評分均顯著高于開放組，惡心與嘔吐、疼痛、食欲喪失、便秘與腹瀉評分均顯著低于開放組。2組患者隨訪期間復發率與遠處轉移率無顯著差異，腹腔鏡組患者總生存率顯著高于開放組。