后腹腔鏡腎部分切除術與開放腎部分切除術治療局限性腎癌的療效分析

拓志勇, 魏秀麗, 夏 勇, 邵林海, 蘭海河, 汪 洋

(陜西省漢中市中心醫院 泌尿外科, 陜西 漢中, 723000)

腎臟腫瘤是目前臨床上最常見的泌尿系統腫瘤之一，以腎細胞癌最為常見，局限性腎癌泛指局限于腎內的腎細胞癌，是發病率最高的腎細胞癌[1-3]。研究[4-5]指出，早期手術可顯著提高生存率，降低癌轉移率，因此手術是針對該病的治療金標準。本研究探討后腹腔鏡腎部分切除術與開放腎部分切除治療局限性腎癌的療效，將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月—2017年6月入院的80例局限性腎癌患者隨機分為2組，每組40例。所有患者經CT平掃+增強與靜脈腎盂造影等影像學檢查確診，納入標準為[6]: ① 未發現下腔靜脈、深靜脈、腎上腺、腎蒂淋巴結等處癌轉移或癌栓形成患者; ② 單側局限腎癌，對側腎臟無器質性病變患者; ③無既往腹膜后手術或感染史患者等。同時排除[7- 8]: ① 影像學分期不符合局限性癌癥患者; ② 有手術禁忌證或存在遠期失訪風險患者; ③ 解剖或功能性孤立腎腎癌患者等。后腹腔鏡組男24例，女16例; 年齡41～63歲，平均(50.2±7.4)歲; 腫瘤直徑1.8～6.2 cm, 平均(3.7±1.5) cm; 透明細胞癌34例，乳頭狀腎細胞癌5例，嫌色細胞癌1例。開放組男25例，女15例; 年齡40～65歲，平均(50.7±7.8)歲; 腫瘤直徑1.6～6.5 cm, 平均(3.9±1.8) cm; 透明細胞癌35例，乳頭狀腎細胞癌4例，嫌色細胞癌1例。2組患者性別、年齡、腫瘤直徑與病理分型等一般情況差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方 法

后腹腔鏡組患者行后腹腔鏡腎部分切除術，具體步驟如下。導尿排空后患者取仰臥位并于氣管內插管麻醉; 更改體位為健側臥位并抬高腰橋，上頂腰部，撐開肋腰間隙; 準備雙手重疊無菌手套并于袖口留置8號簡易導尿管，形成簡易擴張氣囊; 以腋后線12肋下3 cm平行肋骨切口(A切口)，逐層分離組織直至腰背筋膜，進入后膜間隙鈍性擴大后膜間隙; 放置自制擴張氣囊并注入500 mL生理鹽水，放置5 min后取出并觀察; 再分別魚腋中線髂棘上2 cm(B切口)與腋前線肋緣下(C切口)做1 cm切口，分別留置12 mm與5 mm Troca; A處留置10 mm Troca并建立人工氣腹, B處置入觀察鏡, A、C分別置入分離鉗與超聲刀; 腰大肌前切開椎筋膜并游離，可見束狀隆起、腎動脈與腎盂，以吸引器梳理淋巴管與血管鞘; 游離腎門并近端夾閉離斷腎動脈與深靜脈，拉低夾閉離斷輸尿管，避開腺體血管; 切開腎周筋膜，充分暴漏腫瘤實質，阻斷腎動脈前，靜脈滴注肌酐，沿切除界限切除腫瘤與周圍0.5 cm組織，創面電凝止血并縫合關閉，結扎縫合腎實質后恢復腎臟血流，常規關閉切開并放置引流管。開放組患者則予以開放腎部分切除術，即全身麻醉后取健側臥位，于11或12肋間作切口并分離至腎臟，分離腎蒂血管并在阻斷前滴注肌酐，根據腫瘤邊緣行腎部分切除，以3.0可吸收線縫合出血點，生物蛋白膠填涂腎實質缺損處并行Vicryl線褥式縫合，常規關閉切口并放置引流。

1.3 檢測方法

本研究隨訪周期為1年，剔除死亡病例后，以癌癥特異性生存質量量表(QLQ-C30)評價生存質量，包括總健康領域與癥狀子量表2個部分，總健康領域評分越高與癥狀子量表評分越低代表生存質量越高。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者圍手術期指標比較

后腹腔鏡組患者下床時間、腎窩引流總量與術后住院時間均顯著優于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術期指標比較

與開放組比較, *P<0.05。

2.2 2組患者治療前后血紅蛋白與肌酐水平比較

后腹腔鏡組患者術后Hb水平顯著高于開放組, Cr水平顯著低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組患者生存曲線比較

后腹腔鏡組患者平均生存期為(11.78±0.13)月，存活36例, 1年生存率為90.00%; 開放組患者平均生存期為(11.28±0.21)月，存活29例, 1年生存率為72.50%。經Log-rank比較，后腹腔鏡組1年總生存率顯著高于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1。

表2 2組患者治療前后血紅蛋白與肌酐水平比較

Hb: 血紅蛋白; Cr: 肌酐。與術前比較, *P<0.05; 與開放組比較, #P<0.05。

圖1 1年生存曲線

2.4 2組存活患者遠期生存質量比較

隨訪1年后，剔除死亡病例后后腹腔鏡組共36例，開放組29例。后腹腔鏡組患者術后1年軀體領域與角色領域評分均顯著高于開放組，疲倦、疼痛與失眠評分均顯著低于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討 論

據最新流行病學資料顯示，腎臟腫瘤占全部腫瘤的2%～3%, 其中局限性腎細胞癌占80%以上，發病率達(4.1～11.1)/100 000萬，是起源于腎實質泌尿小管上皮系統的惡性腫瘤，具有一定轉移率，嚴重威脅患者生命健康與生存質量[9-11]。局限性腎癌治療原則為早期手術，其中根治性腎切除術一直作為局限性腎癌的治療金標準，其根治范圍包括腎周筋膜、腎周脂肪、患側腎、腎上腺、血管組織、淋巴管與髂血管分差上輸尿管等，術后僅能通過血液透析維持生命，因此術后患者的生存質量極低[12-13]。有研究[14-15]提出，在保留周圍正常腎組織的前提下，成功切除局限性腎癌病灶亦可達到良好的治療效果，并能最大限度保留殘腎的腎臟功能。后腹腔鏡腎部分切除術與開放腎部分切除術是現階段臨床上應用最多的2種腎局限性癌癥部分切除術式，其中開放性手術自11或12肋間進入腎臟，并根據腫瘤邊緣行腎部分切除，可達到臨床目標，但創傷較大，機體應激強烈，患者術后恢復效率低，易產生嚴重并發癥，因此術后預后存在問題[16-18]。腹腔鏡技術屬于新型微創術式，具有術后痛苦小、恢復快等優點，并盡可能避免開放性手術特有的并發癥，減少全身麻醉后遺癥，但對于術者操作技術要求較高，因此在臨床上亦存在爭議[19-20]。

表3 2組存活患者遠期生存質量 分

與術前比較, *P<0.05; 與開放組比較, #P<0.05。

為探討后腹腔鏡腎部分切除術與開放腎部分切除治療局限性腎癌的療效，將本院80例對象進行手術對比并隨訪。結果顯示，后腹腔鏡組患者下床時間、腎窩引流總量與術后住院時間均顯著性低于開放組; 術后Hb水平組間比較顯著性高于開放組，Cr水平顯著性低于開放組; 1年總生存率顯著高于開放組; 術后1年軀體領域與角色領域評分組間比較均顯著性高于開放組，疲倦、疼痛與失眠評分均顯著性低于開放組。

綜上所述，與傳統術式比較，后腹腔鏡腎部分切除術可顯著提高術后恢復效率，降低引流量，穩定腎臟功能，提升遠期生存率與生存質量。綜上所述，相比較開放腎部分切除術，后腹腔鏡腎部分切除術治療局限性腎癌的恢復效率更高，遠期生存率與生存質量效果更為優異。