多層螺旋CT血管成像在診斷急性缺血性腦卒中的臨床應用價值

趙繼軍 石 犇 肖 靜 劉鐵山 周小森 王國興

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是臨床神經系統常見腦血管疾病，多發于老年群體，且呈現年輕化趨勢。AIS主要病因是動脈栓塞及動脈粥樣硬化，具有極高的病死率，對人們生命健康構成嚴重威脅；而存活患者具有較高致殘率，存在不同程度的神經功能損傷，對其家庭造成較重負擔，影響其生存質量[1]。AIS治療目的是促進血流再通，減少神經細胞凋亡，盡量保留患者神經功能，減少病死率與致殘率。因此，早期診斷及時治療，對改善預后至關重要[2-3]。

目前，X射線計算機斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)已成為臨床普及率最高、最廣泛的檢查方法，隨著醫學影像學技術的進步，多層螺旋CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)技術被運用于AIS診斷中，其可對腦供血動脈狀況直觀顯示，是評估動脈系統狹窄程度的重要方法，但在指導AIS治療方面作用未肯定[4]。本研究選取173例AIS患者，分析CTA、灌注成像(CT perfusion imaging，CTPI)兩種檢查方法在診治中的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年4月遵化市人民醫院收治的173例AIS患者，其中男性100例，平均年齡(55.72±7.94)歲；偏癱發生87例(占87.00%)，語言障礙發生54例(占54.00%)，輕度意識障礙發生20例(占20.00%)，偏身感覺障礙發生22例(占22.00%)，抽搐發生5例(占5.00%)，眩暈發生2例(占2.00%)。女性73例，平均年齡(56.81±8.17)歲，偏癱發生65例(占89.04%)，語言障礙發生40例(占54.79%)，輕度意識障礙發生14例(占19.18%)，偏身感覺障礙發生15例(占20.55%)，抽搐發生3例(占4.11%)，眩暈發生1例(占1.37%)。男性患者和女性患者在年齡和偏癱、語言障礙、輕度意識障礙、偏身感覺障礙、抽搐、眩暈癥狀發生情況上相比無差異，具有可比性。根據“第六屆全國腦血管病學術會議紀要”[5]中對AIS的診斷標準，并經影像學檢查確診。本研究經倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準[6]：①年齡＞18歲；②均自愿參與研究；③符合AIS相關診斷標準。

(2)排除標準[7]：①碘造影劑過敏者；②凝血功能障礙者；③病歷資料不完整者；④心、肝、腎功能不全者；⑤合并有腦血管畸形、脫髓鞘、腦腫瘤、顱內血腫等病變者。

1.3 儀器設備

采用64排optima 660型螺旋CT儀(美國GE公司)。

1.4 檢查方法

(1)CTPI掃描：采用64排optima 660型螺旋CT儀，患者取仰臥位，將首飾、義齒等金屬物件取出，頭先進，掃描范圍≥4 cm大腦范圍，選取蒼白球最大層面向上、下各2 cm。掃描與CT平掃基線一致。軸位、層厚5 mm，電壓80 kV，電流150 mA，共曝光25次，經肘靜脈團注，使用高壓注射器注入造影劑，ADW4.6后處理工作站對掃描圖像進行分析處理。輸出靜脈定義為上矢狀竇、輸入動脈定義為大腦前動脈，獲取參數：峰值增強(peak enhancement，PE)各灌注參數慚色圖像、峰值時間(peak time，TTP)、平均通過時間(mean transit time，MTT)、腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)；分析異常灌注范圍較大同一層面，手動選取2～5個感興趣區(region of interest，ROI)，注意避開腦溝回及血管。人工手動在選定各個參數圖上勾畫異常灌注區面積，用不匹配法對缺血半暗帶進行判定。缺血半暗帶區定義：CBV呈輕度下降，而CBF呈中度、輕度下降；中心梗死區定義：CBV、CBF腦血流量為重度以及中度下降。

(2)CTA掃描：將非離子型造影劑碘海醇350經肘靜脈注入，使用Smart掃描方式于進行掃描，設置：掃描電流150 mA、電壓120 kV，矩陣512×512，層厚0.625 mm，重建間隔0.5 mm。掃描由主動脈弓至顱頂，采用ADW4.6進行圖像處理分析，獲取血管影像。

1.5 觀察指標

由專業神經科和影像科兩位醫生進行圖像判讀，測量病變周圍與病變中心血流動力學參數差值，責任動脈狹窄程度。并觀察比較不同診斷方法的敏感性、特異性及準確性。

(1)血管狹窄診斷標準：采用北美癥狀性動脈內膜切除實驗(NASCET)[8]狹窄分級進行動脈狹窄率測定，測量兩端正常血管直徑(D)與橫斷面上最狹窄部位直徑(N)，其狹窄率計算為公式1：

(2)血管狹窄程度：①重度狹窄，狹窄率為70%～99%；②中度狹窄，狹窄率為30%～69%；③輕度狹窄，狹窄率＜30%。

1.6 統計學方法

運用SPSS 18.0軟件進行數據處理[10]。計數資料采用x2檢驗分析，以P＜0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 CTPI與CTA的診斷靈敏度、特異度及準確率比較

(1)CTPI檢查過程中，CBV檢查的靈敏度、特異度和準確率和CT平掃差異均無統計學意義(x2=0.062，x2=0.001，x2=0.001；P＞0.05)。CBF檢查的靈敏度和準確率明顯高于CT平掃，差異有統計學意義(x2=24.967，x2=8.694；P＜0.05)，而CBF檢查的特異度明顯低于CT平掃，差異有統計學意義(x2=7.803，P＜0.05)。MTT檢查的靈敏度和準確率明顯高于CT平掃，差異有統計學意義(x2=42.564，x2=9.430；P＜0.05)，而MTT檢查的特異度明顯低于CT平掃，差異有統計學意義(x2=8.431，P＜0.05)，見表1。

表1 CTPI對早期AIS診斷的靈敏度、特異度及準確率比較(%)

表2 CTA對早期AIS診斷的靈敏度、特異度及準確率比較(%)

圖1 CTA橫斷面圖像

(2)在CTA掃描中，對顱內動脈檢查的靈敏度和準確率明顯高于CT平掃，差異有統計學意義(x2=45.983，x2=10.221；P＜0.05)，而CTA對顱內動脈檢查的特異度明顯低于CT平掃，差異有統計學意義(x2=23.952，P＜0.05)。CTA對頸內動脈檢查的準確率明顯低于CT平掃，差異有統計學意義(x2=5.026，P＜0.05)，而CTA對頸內動脈檢查的靈敏度和特異度與CT平掃比較差異無統計學意義(x2=1.718，x2=0.001；P＞0.05)，見表2。

(3)急性缺血性腦卒中患者頭CTA橫斷面兩幅連續層面圖像，可以顯示出左側大腦中動脈M1段閉塞，通過后處理圖像也進一步反應左側大腦中動脈M1段閉塞(如圖1所示)。

2.2 不同年齡AIS患者血管狹窄程度比較

在173例患者中，年齡35～60歲患者52例、年齡＞60歲患者111例。研究顯示，年齡＞60歲患者中、重度狹窄占80.18%，顯著高于年齡35～60歲患者(50.00%)；而輕度狹窄患者占比明顯低于年齡35～60歲患者，差異有統計學意義(x2=20.042，P＜0.05)，見表3。

表3 不同年齡AIS患者血管狹窄程度比較[例(%)]

3 討論

AIS是臨床神經科常見疾病，該病癥具有病死率高、致殘率高、發病急等特點。近年來，AIS發病率不斷升高，發病時表現為突發性側肢運動、感覺功能障礙，其病情進展較快，若不及時治療，危急患者生命。因此，選擇一種科學、有效的早期診斷及預后預測方法，對疾病治療意義重大[11]。

CT檢查是目前診斷AIS的常用方法，同時頭頸部CTA被應用于臨床AIS指導溶栓及血管內治療中。據有關研究指出，常規CT平掃診斷AIS的陽性檢出敏感度為57.7%[12]。本研究結果顯示，常規CT平掃陽性檢出敏感度為57.80%，與相關研究基本一致。常規CT平掃對AIS早期診斷存在較高漏診率，且無法早期對病灶范圍、部位、病灶陰性陽性進行確定，已不作為早期檢查AIS的首選方法，且不利于臨床治療指導。

近年來，隨著我國科學技術的發展，醫療影像學技術得到更新，CTA、CTPI技術被應用于臨床中。CTPI技術可反應TTP、MTT、CBV、CBF等腦血流動力學指標，其具有快速簡單等優點。本研究結果顯示，經CTPI掃描中CBF與MTT的診斷準確性、敏感性明顯高于CT平掃。但該方法診斷結果易受到放射診斷醫師經驗，且診斷檢查面積有限，可出現不敏感情況，同時該方法診斷中無法與正常區域進行對比，易發生誤診情況。CTA作為一種非介入性技術，主要通過造影劑對比，快速連續的對腦動脈血管進行容量數據采集，經計算機軟件處理合成腦血管圖像。CTA可對腦動脈狹窄發生部位、病變程度及側支循環進行準確評估，為目前診斷顱內血管病變的金標準[13-14]。CTA具有易接受、患者痛苦小、安全性高、操作簡單、檢查時間短、偽影少、圖像直觀清晰以及對解剖結構復雜區域多軸向觀察等優點。本研究結果顯示，CTA掃描中顱內動脈的診斷準確性、敏感性均高于CT平掃；而顱內動脈CTA診斷準確性低于CT平掃，表明該方法在AIS診斷中具有極高的準確率與敏感性。但該方法同樣存在不足，對此，有研究指出，聯合CTA與CTPI技術進行診斷可極大提高早期診斷效果[15]。對此，本研究表明，CTA診斷技術可在CTPI檢查后進行，兩種方法聯合應用CTPI可對AIS病灶范圍準確顯示，并獲取一系列腦血管動力學參數，進而區分可逆與不可逆組織；而CTA技術可對病灶區腦供血動脈形態清晰顯示，可對腦血管情況進行多方位觀察，并對預后結果進行早期預測。兩種方法聯合應用可為臨床醫生提供更加合理、客觀的科學依據，指導臨床醫生對患者進行靜脈溶栓、血管內介入治療等方法選擇[16]。

本研究結果顯示，對AIS診治無論是CTA檢查或CTPI檢查均各具優勢，CTA可準確反映責任血管狹窄程度及范圍，CTPI可獲取病灶組織血管動力學參數，兩種方法均對早期診斷具有良好的敏感性與準確性，對臨床及時診治提供良好依據。