腹盆區磁共振成像檢查骨骼異常信號漏報漏診調查與分析

李 卓 楊 茹 陳小平 吳少平*

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查具有多序列成像的特點，圖像包含的生理病理信息量大，而臨床閱片診斷時間有限，因此，MRI觀察不全面導致漏診的不良事件較多，但鮮見報道。

腹盆部MRI檢查臨床應用廣泛，由于其中的骨骼通常不是檢查的靶器官，因此更易被忽視。為此，本研究以臨床資料回顧及X射線計算機斷層成像(computed tomography，CT)對照分析后的診斷結論為依據，調查此類檢查中骨骼MRI異常信號可能存在的漏報漏診現象，并分析其原因，以期引導MRI診斷醫師重視該問題，從而進一步提高診斷能力。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集成都醫學院第一附屬醫院2016年8-12月間首次行腹、盆部等MRI檢查，診斷報告中未描述或診斷骨骼異常，且MRI檢查前后6個月內曾行相同部位CT檢查的95例住院患者，其中男性44例，女性51例，年齡21～86歲，平均年齡(60.4±12.4)歲。送檢部位包括：上腹部85例，盆部6例，上下腹1例，盆腔下腹3例。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①臨床資料齊全；②臨床診斷結論明確；③CT與MRI原始資料完整，可行圖像后處理分析。

(2)排除標準：①CT與MRI圖像質量不能滿足診斷要求的案例；②顯像不完整的骨骼不納入研究(股骨除外)。

1.3 儀器設備

掃描設備為SIEMENS MR AVANTO 1.5T超導磁共振系統(德國西門子公司)和SIEMENS SOMATOM definition AS+128層螺旋CT系統(德國西門子公司)，診斷工作站為PACS/RIS系統[銳珂(上海)醫療器材有限公司]。

1.4 研究方法

將收集的95例患者臨床資料、CT資料以及MRI資料(圖像、檢查申請單及診斷報告)，組織3名高年資放射科醫師共同逐例閱片。閱片要求：①僅針對首次MRI檢查資料進行分析；②排除但不記錄骨骼MRI偽影信息；③需要給出骨骼MRI異常信號的定性診斷意見；④顯像不完整的骨骼(股骨除外)不做分析。

發現可疑的骨骼異常信號并達成一致性診斷意見后，記錄其骨骼異常信號的大小、部位、數目、信號特點等，分析檢查申請單及診斷報告，追蹤漏報漏診原因，運用柏拉圖查找腹盆區MRI檢查骨骼異常信號漏報漏診不良事件發生的關鍵問題，針對該問題運用“人機料法環”質量管理工具繪制魚骨圖，分析產生該關鍵問題的具體原因。

表1 71個漏報漏診MRI骨骼異常信號部位統計

表2 對43例患者9類MRI骨骼異常信號性別的統計

1.5 統計學方法

使用Excel、IBM SPSS 22.0等統計分析軟件進行數據分析，骨骼MRI異常信號的顯示及分類以百分率(%)表示，以卡方檢驗或Fisher確切概率法比較漏報漏診的各類異常信號在男性與女性、老年(＞65歲)與非老年(≤65歲)組間的差異，運用柏拉圖、人機料法環測查找骨骼MRI異常信號漏報漏診不良事件發生的關鍵問題及其原因，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI漏報漏診情況

(1)MRI報告未描述或診斷骨骼異常的95例患者中，回顧性集體閱片發現43例存在異常MRI信號(71個)，漏報漏診率達45%(43/95例)。該43例患者中男性26例，女性17例，年齡21～84歲，平均年齡(66.0±12.9)歲。

(2)在95例患者MRI資料中，包含符合研究要求的骨骼數量分別為：胸10椎體84塊，第12肋骨、胸11～12椎體、腰1～4椎體各86塊，腰5椎體95塊，骶尾骨9塊，雙側股骨(部分)與髂骨均為18塊，總計912塊。回顧發現的71個MRI異常信號見于骶尾骨、恥骨之外的各骨骼，其部位按照性別分組統計(見表1)。

(3)合并同一患者多個相同性質異常信號的數量，根據異常信號性質按照性別、年齡分組。43例9類MRI骨骼異常信號男性與女性比較，骨質增生在不同性別組間的差異有統計學意義(x2=5.100，P＜0.05)，其余差異均無統計學意義，見表2。

(4)在43例9類MR骨骼異常信號不同年齡患者中，除胸10、胸11及腰2椎體外，其余骨塊異常信號均以男性發生率為高；其性質以脂質沉積最多，終板炎及椎體壓縮最少；僅脂質沉積在65歲上、下年齡間的比較差異具有統計學意義(x2=10.702，P＜0.05)，其余均無統計學意義，見表3。

表3 對43例患者9類MRI骨骼異常信號年齡的統計

圖5 MRI骨骼異常信號漏報漏診人為可控因素魚骨圖

(5)在43例患者中，3例3個異常信號影難以確定性質，另有3例3個病灶疑似骨轉移瘤，如圖1、圖2、圖3所示。

圖1 左側股骨疑似骨轉移瘤MRI圖像

圖2 胸11椎體疑似骨轉移瘤MRI圖像

圖3 胸12椎體疑似骨轉移瘤MRI圖像

2.2 MRI漏診原因分析

逐例追蹤43例71個腹盆部骨骼MRI異常信號漏報漏診的成因，發現了病灶隱匿、報告過于簡單、申請單信息不全面、不重視骨骼退變類征象、MRI診斷能力不足、骨骼顯像欠佳以及其他7個方面因素(合計65個)，如圖4所示。

圖4 MRI骨骼異常信號漏報漏診不良事件柏拉圖

依據圖4，從預防不良事件發生的角度出發，將上述問題分為人為可控和不可控兩類，其中人為可控因素出現最多且最為關鍵。為此，本研究針對該因素進行分析，繪制魚骨圖(如圖5所示)。

圖5顯示，MRI骨骼異常信號漏報漏診人為可控因素魚骨圖17個導致漏報漏診的人為可控因素中，最重要的因素依次為診斷醫師不重視骨骼退變類信號、送檢醫師申請單信息不全面及報告過于簡單等。

3 討論

本研究以提高MRI臨床診斷準確率為目標，以腹盆區MRI檢查中骨骼異常信號的漏報漏診研究為具體內容，所見骨骼包含了四肢骨(上段股骨)和中軸骨，具有一定的代表性。

3.1 骨骼異常信號漏報漏診現象

腹盆部MRI檢查骨骼異常信號漏報漏診現象不少見，須引起重視。本組95例常規MRI腹盆部檢查中，骨骼異常信號漏報率高達45%，散在分布于除骶尾骨、髂骨及恥骨之外的諸多骨骼中，盡管其送檢部位為腹部或盆部而非骨骼，漏報漏診的大多為脂質沉積及骨質增生等良性病灶，但是，忽視該區域骨骼MRI表現的觀察終究有悖于醫學影像學診斷原則，其危害較為嚴重。本研究發現了3例高度疑似轉移瘤的骨骼異常信號，其送檢時惡性腫瘤病史明確，病灶信號也并不隱匿，其漏報漏診的原因只能更多地歸結于主觀因素，如重視不足，閱片習慣不正確等。鑒于此，本研究建議將骨骼信號的分析納入腹盆區MRI診斷的質量控制環節，以此預防該不良事件的發生。

3.2 骨骼退行性變的MRI表現

骨骼退行性變的MRI表現是否需要報告，值得影像學醫師思考。在本組8類性質較明確的漏報漏診信號中，發生率最高者依次為脂質沉積(＞65歲居多)、骨質增生(男性居多)以及許莫氏結節。以其中的老年患者脂質沉積為例，有研究認為，該類異常信號系老年人骨骼生理性退變，為避免增加患者的心理負擔，不宜報告。然而，由于骨質疏松的嚴重程度與黃骨髓含量密切相關，同時磁共振觀察骨皮質及骨小梁數量、密集程度存在不足，而黃骨髓的主要成分(脂肪)在常規磁共振顯像中具有優勢，可大致推斷黃骨髓化程度，因此本研究認為報告“脂質沉積”很有必要。另據文獻報道，老年人每增大10歲，脊柱壓縮性骨折患病率增加9.1%，并多發生于胸腰椎交界區，與本組中脂質沉積的多見部位吻合，因此報告脂質沉積也有利于壓縮性骨折的預防[1-3]。

此外，本研究中漏報的異常信號中有許莫氏結節6例，且男女各3例，均發生于脊柱胸腰段，以腰1椎體最多，胸12椎體次之，與Dar等[4]的研究結果相符。盡管大多數許莫氏結節的影像學表現較為典型，可無明顯臨床癥狀，但當患者以腰痛就診時，應仔細觀察許莫氏結節周圍是否伴有骨髓水腫征象，以免漏診漏治該下腰痛常見的病因[5-7]。本研究中有一例腰椎終板炎III期(Modic分期)[8]患者，因發生于好發部位且合并椎間盤膨突出而被忽視，其長達數年的腰痛或許與之直接相關[9]。

3.3 改進MRI質量控制

改進MRI質量控制，是減少腹盆區MRI檢查骨骼異常信號漏報漏診的關鍵。本研究表明，腹盆區MRI檢查骨骼異常信號漏報漏診的因素多是人為可控，至于設備和環境，其質量控制一般易受重視。在掃描方案選擇上，本組病例共選用了7種序列，包括T1WI、T2WI、DWI以及正反相位、MRCP等，這些技術有利于水脂成分的識別，也能用于轉移瘤的發現。因為，在骨髓間充質干細胞促進適宜腫瘤細胞生長微環境形成的過程中，骨轉移瘤常先發生于髓腔[10-11]。當骨皮質未被突破時，CT常為陰性，但MRI的DWI在抑制脂肪、肌肉等組織信號背景的基礎上，能敏感反映生物組織的微動態與結構變化，可以更早地顯示轉移瘤[12]。與設備、環境、技師及患者等因素相比，診斷醫師不重視骨骼退變類信號、送檢醫師申請單不全面、報告過于簡單等人為可控因素更應成為質量控制的重點，據此，醫學影像科應該加強內部培訓，進一步完善和細化質量控制方案，不斷提高報告模板設計、申請單審核、診斷報告定期回顧分析等基礎、環節和終末質控的水平，才能更加有效地減少腹盆區MRI檢查時骨骼異常信號的漏報漏診，以及其他部位類似非掃描靶器官的漏報漏診，為臨床早診早治提供更敏感可靠的影像學依據。

4 結語

本研究中，95例腹盆區常規MRI檢查骨骼陰性報告中，包含43例(占45%)漏報骨骼異常信號的病例，共計71個骨骼異常信號，且多表現較典型，以脂質沉積漏報率最高。分析顯示，漏報的主要原因有忽視骨退變類信號的觀察、申請單信息不全及報告過于簡單等，其中人為可控因素出現最多且最為關鍵。腹盆區常規MRI檢查骨骼異常信號漏報漏診率高，開展針對性全面質量控制十分必要。