彩色多普勒超聲診斷小兒先天性心臟病的臨床價值

程昭琦

摘 要 目的：分析彩色多普勒超聲在診斷小兒先天性心臟病中的臨床價值。方法：對4 614例小兒進行先天性心臟病超聲篩查診斷，49例確診為先天性心臟病并隨訪。結果：發(fā)病率1.1%。首次超聲診斷的靈敏度69.4%、特異度99.9%。動脈導管未閉的超聲陽性率最低50.0%，其他類型的先天性心臟病主要為復雜心臟病，陽性率最高達到100.0%。絕大多數的先天性心臟病獲得隨訪，其中室間隔缺損及房間隔缺損超聲自然轉陰、好轉率在60%以上，復雜心臟病超聲自然轉陰、好轉率為0%，整體自然轉陰、好轉率57.1%。結論：彩色多普勒超聲診斷小兒先天性心臟病效用尚可，誤診率較低，但診斷效率仍有待提高，漏診率也較高，輕微間隔缺、房間隔缺損、動脈導管未閉是漏診的主要原因，但絕大多數可自行閉合好轉。

關鍵詞 小兒先天性心臟病 彩色多普勒超聲 診斷

中圖分類號：R445.1； R725.4 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）01-0044-03

Clinical value of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of children with congenital heart disease

CHENG Zhaoqi

（Department of Ultrasonography， the Peoples Hospital of Leping City， Jiangxi Leping 333300， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the clinical value of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of children with congenital heart disease. Methods： The congenital heart disease was diagnosed by ultrasonography screening in 4 614 children， in which 49 cases were diagnosed as congenital heart disease and followed up. Results： Its incidence was 1.1% and the sensitivity of the first ultrasonography diagnosis was 69.4% with the specificity of 99.9%. The ultrasonography positive rate was the lowest for patent ductus arteriosus （50.0 %） and the highest （100.0%） mainly for congenital heart disease. The majority of the subjects were followed up， in which the rates with the naturally turning negative and the improvement were over 60% for ventricular septal defect （VSD） and atrial septal defect （ASD） and zero for complex heart disease， and the rates with the whole naturally turning negative and the improvement were 57.1%. Conclusion： Color Doppler ultrasonography is effective in the diagnosis of children with congenital heart disease， and the misdiagnosis rate is low， however， the diagnostic efficiency still needs to be improved， and the missed diagnosis rate is remained to be reduced. The main causes of missed diagnosis are slight septal defect， atrial septal defect and patent ductus arteriosus.

KEy WORDS children with congenital heart disease； color Doppler ultrasonography； diagnosis

先天性心臟病簡稱先心病，是一種常見的解剖結構異常，發(fā)生率約為1%，近年來因心臟病學、心胸外科學、麻醉學等相關領域的發(fā)展，先心病的發(fā)生率明顯下降，90%的先心病新生兒可以存活至成人，準確地評估小兒先心病非常必要[1]。傳統(tǒng)的心血管造影是診斷先心病的“金標準”，但創(chuàng)傷性強、具有輻射性，患者及家屬的接受率較低。超聲診斷方便、安全、普及性好，現成為小兒先心病篩查、診斷的主要方法[2]。但超聲診斷先心病的效用影響因素較多，對醫(yī)師的經驗、技術水平依賴性較強，總結診斷經驗非常必要。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2010年2月—2018年2月江西省樂平市人民醫(yī)院共對4 614例小兒進行先心病超聲篩查診斷，49例確診為先心病，其中男25例、女24例，年齡14 d～14歲，平均（10±4）個月。納入標準：①體檢，出現發(fā)紺等癥狀、心電圖表現異常等適應證進行心臟超聲診斷的對象；②臨床資料完整；③明確診斷。排除標準：①診斷不明確，轉診；②有心臟手術史，以先心病轉入本院。

1.2 方法

1.2.1 超聲診斷

由醫(yī)師通過聽診、體格檢查進行先心病初篩[3]。危險因素包括先心病家族病史、呼吸困難、發(fā)紺、特殊面容、心臟雜音和其他系統(tǒng)性畸形，其中任何一項為陽性，則進行心臟超聲檢查，共4 614例。

心臟彩色超聲由培訓合格的小兒超聲心動圖醫(yī)師負責。通過干預，讓小兒保持在安靜狀態(tài)，檢查時平臥位或半左側臥位，132例不配合者給予10%水合氯醛口服鎮(zhèn)靜，連接導聯心電圖。心臟超聲切面包括胸骨旁四腔觀、胸骨旁長軸觀、胸骨旁短軸觀、劍突下冠狀觀、劍突下矢狀觀、胸骨上窩主動脈弓長軸觀以及胸骨上窩主動脈弓短軸觀[4]。選用飛利浦超聲診斷系統(tǒng)，凸陣探頭，頻率2～4 MHz，矩陣換能器，可實時三維顯像。先進行二維超聲檢查，心肌組織和血液回聲達到最大對比度，在二維圖像質量最佳時，啟動心動圖檢查，8個心動周期收集4個相鄰的立體圖像，建立三維數據，進行圖像處理，獲得容積圖像，依次觀察心臟位置、心房與靜脈、心室、房房瓣和半月瓣、大動脈、室房間隔解剖情況，分析病變全貌以及毗鄰關系。啟動彩色多普勒超聲檢查，獲得血流動力學指標。34例對象食管輔助超聲檢查。對于超聲檢查為陽性的對象，進行CT、血管造影等進一步檢查，或進行隨訪。

1.2.2 治療、隨訪

對先心病患兒，根據先心病的類型，選擇合適的處置策略，需要手術的轉院治療，對于保守治療、期待治療的對象，定期隨訪。

1.3 觀察指標

超聲診斷的靈敏度、特異度，各種類型先心病的超聲檢出率。保守治療對象超聲檢查轉陰率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，對數據資料進行計算和處理，計數資料采用百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲診斷基本情況

4 614例小兒進行先心病超聲篩查診斷，其中49例確診為先心病，發(fā)病率1.1%。首次超聲診斷的靈敏度69.4%（34/49）、特異度99.9%（4 559/4 565），篩查診斷情況見表1。

2.2 超聲診斷符合情況

超聲陽性、獲得隨訪、獲得隨訪對象超聲自然轉陰及好轉率見表2。

3 討論

本研究先心病發(fā)生率為1.1%，其中絕大多數是室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉，復雜的先心病發(fā)生率約為0.1%，處于正常水平，與其他文獻報道一致。臨床上一般在體檢或對有先心病家族病史、呼吸困難、發(fā)紺、特殊面容、心臟雜音和其他系統(tǒng)性畸形的小兒進行超聲檢查[4]。這些癥狀的出現，可能與心臟疾病引起的缺氧、胸悶等癥狀有關，心臟雜音對先心病具有較高的預測價值。臨床針對小兒心臟超聲的適應證選擇基本清楚，極大地提高了超聲診斷的效用，一方面提高了超聲的覆蓋率，另一方面避免了濫用，減少了衛(wèi)生支出[5]。

超聲診斷先心病的效用尚可，誤診率較低，特異度達到99.9%，但是靈敏度僅為69.4%，漏診率較高。其他文獻報道顯示，超聲診斷先心病的靈敏度為60%～100%，這與研究的方法、流行病學特征有關。本研究為回顧性分析，超聲檢查的對象輕微心臟病變占比較高，超聲診斷輕微的室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉有一定的難度，甚至有學者認為這些病變是生理性病變，多見于早產、肺功能發(fā)育不全對象，絕大多數的對象可以自愈[6]。間隔缺損、脈導管未閉是胎兒出生后肺、心血流改變作用的結果，許多生理性原因都可能導致胎兒娩出后延遲閉合。若患兒的間隔缺損、動脈導管未閉比較輕微，解剖結構改變不清楚，連續(xù)性良好，則二維超聲極易導致誤漏診，采用彩色多普勒超聲進行血流動力學分析，如尋找是否存在異常返流、穿隔血流，可進一步提高診斷的效用。

超聲除診斷小兒先心病外，還可作為治療方式選擇、療效評估的工具，絕大多數的復雜類型心臟病最終都需要手術治療。普通的間隔缺損、動脈導管未閉存在自愈的可能性，可以先進行保守治療，進行超聲隨訪，評估閉合好轉情況。本研究中，室間隔缺損以及房間隔缺損超聲自然轉陰、好轉率在70%以上。目前，針對間隔缺損、動脈導管閉合的時間仍存在爭議，即使是成人也存在不完全閉合的情況。一般認為自然閉合的過程可以持續(xù)到2歲以后，自行閉合的影響因素較多，除年齡外，還與解剖結構的類型有關。如房間隔缺損1歲后的自然閉合率在90%左右，少部分3歲以后仍然無法自愈，需要給予足夠的重視，自然閉合的預測是非常困難的，進行超聲隨訪非常必要。

超聲診斷小兒先心病需注意以下幾點：①明確適應證，重點放在有先心病家族病史、可疑的癥狀表現、心臟雜音和其他系統(tǒng)性畸形的對象，必要時配合心電圖等檢查后，深入了解病史，關注其他可能導致先心病的危險因素；②掌握七切面超聲檢查技術，必要時運用經食管超聲等超聲技術，提高檢查的質量，必要時建立數據庫進行量化指標分析，對于可疑假陰性的對象，可進行心臟CT等檢查；③重視隨訪，保守治療對象需定期隨訪評價自然閉合情況；④重視2歲以下對象的超聲檢查，此時是先心病診斷、治療的最佳時機；⑤重視尋找特異性的超聲量化指標，如心輸出量，進一步提高超聲診斷的敏感性。

彩色多普勒超聲診斷小兒先心病效用尚可，誤診率較低，但診斷效率仍有待提高，漏診率也較高，輕微間隔缺、房間隔缺損、動脈導管未閉是漏診的主要原因，但絕大多數可自行閉合好轉。

參考文獻

[1] 王雙燕， 趙鳴趣， 章敏姬， 等. 5 321例新生兒先天性心臟病篩查資料分析[J]. 中國初級衛(wèi)生保健， 2014， 28（7）： 43-46.

[2] 溫晴晴. 某地先天性心臟病流行病學調查研究及預防措施[J]. 中外醫(yī)療， 2013（34）： 139-140.

[3] 耿星園， 劉麗敏， 徐志懿， 等. 小兒先心病相關肺動脈高壓的治療進展[J]. 心臟， 2015， 27（1）： 118-121.

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[6] 林慶陜， 張利榮， 李霞， 等. 經食道實時三維超聲心動圖對結構性心臟病的診斷價值[J]. 臨床超聲醫(yī)學， 2015， 17（8）： 555-557.