陳新瑜治療脂肪肝經驗

羅 思，陳新瑜

（1.湖南中醫藥大學2016級碩士研究生，湖南 長沙 410007；2.重慶市中醫院肝病科，重慶 400021）

脂肪肝是各種原因引起肝臟對脂肪的代謝出現紊亂，脂肪沉積于肝臟的一種疾病，其臨床表現多樣，輕者可無癥狀，僅在檢查肝臟彩超時發現，重則表現為脅痛或肝區不適，或腹脹滿，或乏力、厭油，或惡心、嘔吐，甚至出現黃疸［1］。現代醫學認為脂肪肝多與肥胖、胰島素抵抗、高脂血癥等代謝紊亂疾病及妊娠、飲酒等相關［2］。陳新瑜主任中醫師師從名老中醫羅本清先生，汲取羅老治療肝病經驗，結合自己臨床實踐，總結出治療脂肪肝的一些有效方法，分述如下。

1 病因病機

脂肪肝屬中醫“積聚”、“肝積”、“脅痛”、“腹脹”、“黃疸”等范疇［3-4］。《難經》有云“肝之積，名曰肥氣……有頭足”，《靈樞》亦云“濕氣不行，凝血蘊里而不散……而積皆成矣”，可見古人對脂肪肝早有認識，其中醫病因病機亦有論述［5］。《內經》提出“飲食自倍，脾胃乃傷”，《臨證指南醫案》則提出“濕從內生者，必其入膏粱酒醛過度”，兩者皆強調脂肪肝與飲酒及過食肥膩之品，損傷脾胃，濕熱內生有關［6-7］。“氣也，常則安，逆則禍……血液稽留，為積為聚”、“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣”，強調了情志內傷、肝氣郁滯，則臟腑氣、血、津、液皆受其害，形成“積聚”［8-9］。《石室秘錄》則云“肥人多痰，乃氣虛也……故痰生之”，強調先天廩賦不足，臟腑之氣虧虛者，亦可使痰飲停聚，而成脂肪肝，這與現代醫學中先天代謝性紊亂引起脂肪肝患者多為肥胖之人的觀點一致［10］。當然也有醫家認為“久視傷血……久臥傷氣，久坐傷肉”，好逸惡勞，氣機失調，痰飲內停，瘀血內阻，痰瘀互結，亦可形成脂肪肝［11］。《古今醫鑒》中對于脂肪肝“脅痛者……若因暴怒傷觸、悲哀氣結、飲食過度、冷熱失調，或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛”的描述，表明脂肪肝與情志、冷熱失調、飲食過度引起臟腑功能失調，氣結、血瘀、痰積形成有關［12］。總的來說，脂肪肝為先天廩賦不足、飲食失宜、情志內傷、久病體虛、好逸惡勞等病因使相關臟腑功能失調，濕、痰、瘀等病理產物的產生而成［13-14］。因此，治療脂肪肝除了解除病因，如戒酒、調節情志、調整飲食結構及適當的鍛煉外，還應據其病機以臟腑理論辨證施治，使各臟腑氣機和暢、內邪不生、外邪不干［15］。

2 從臟腑論治

調脾胃。“脾為后天之本，氣血生化之源”，其與胃同居中焦，互為表里。水谷經口而入，由胃受納、腐熟，在脾氣的推動下，水谷之精微物質上承于心、肺，而水谷之濁氣則由胃氣向下泌別；同時脾為水液輸布之樞紐，水精四布，則無痰飲停聚之臾。古有云“內傷脾胃，百病由生”，脾胃虧虛，氣血生化乏源，健運失司，津液輸布失常，水濕內停，聚而生痰，滯流于肝，則可形成脂肪肝，故對于脾胃虛弱的脂肪肝患者，常以扶脾、健胃、祛濕、化痰、降濁之法，選方多以六君子湯、健脾湯、八珍湯等方加減化裁。虛明顯者多加白術、山藥、薏苡仁、蓮子以加強健脾之功，濕重者加蒼術、澤瀉、茯苓以除濕為要，痰重者多加半夏、膽南星、陳皮、海藻、昆布等祛痰散結，濁多者多加神曲、焦山楂、荷葉、絞股藍、姜黃等降濁。

調肝膽。肝主疏泄，可疏通、暢達全身氣機，起到調暢情志、促進精血運行輸布、調節脾氣升降、促進膽汁分泌排泄的作用［16］。《丹溪心法·六郁》中云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”郁怒傷肝，肝氣失于調達則氣機不利，氣為血之帥，氣滯則血行不暢，瘀血內停；憂思傷脾，脾虛則氣機升降不利，痰飲停聚，痰瘀阻于肝絡，可形成脂肪肝，病程較長者，痰瘀互結，可形成肝纖維化。對于肝膽臟腑失調，強調疏肝、清熱、化瘀、通絡之法，選柴胡疏肝散、逍遙散、茵陳蒿湯、消瘀丸、化積丸等加減。肝氣郁者投以柴胡、枳殼、佛手、制香附、青皮等疏肝理氣，濕熱重者多加茵陳、黃芩清利肝膽之熱，瘀重者投以丹參、郁金、延胡索活血化瘀，絡阻者多加醋鱉甲、浙貝母、丹參、郁金、延胡索以除瘀通絡。

調腎。腎陽和腎氣推動并激發臟腑經絡的各種機能，溫煦各臟腑形體官竅，從而促進精血津液的化生、輸布。五臟之病，雖皆能生痰，然無不由于脾腎，故治療脂肪肝不能僅局限于脾胃、肝膽等臟腑，亦需考慮到腎主水，水泛亦可生痰。因此，對于耗傷肝腎陰氣或脾腎陽氣的久病之人，需知傷腎陰則精血無以化生，肝臟失其所養，傷腎陽則脾失于溫養、運化功能失司，而痰飲停聚，形成脂肪肝。治當補益肝腎之陰或健脾腎之陽，選一貫煎或腎氣丸加減。肝腎陰虛者投以枸杞子、生地、山茱萸、桑寄生、杜仲、黃精、女貞子、黑芝麻、麥冬以補益肝腎之陰，脾腎陽虛者投以干地黃、山茱萸、山藥、白術、茯苓、巴戟天、炮附子、肉桂等補腎健脾。

3 醫案舉隅

黃某，男，42歲，因“反復食辛辣后腹瀉1周”于2018年3月18日就診。既往否認乙肝等病毒性肝炎病史，否認飲酒史，2型糖尿病病史1年，平素未服用降糖藥物。我院腹部彩超提示脂肪肝。FibroScan示CAP 320dB/m，E 5.2kpa。肝功提示ALT/AST 143/73 U/L，GGT 61 U/L。血脂TG 4.56mmol/L，HDL-C 0.92mmol/L，LDL-C 3.96mmol/L。癥見偶有肝區脹感不適，無乏力、厭油、腹脹，口不干苦，飲食控制，睡眠可，小便不黃，食辛辣后腹瀉，1日2次，平素性格急躁易怒。舌淡紅、舌體胖大、邊有齒痕、苔白黃略膩，脈弦滑。西醫診斷為非酒精性脂肪性肝炎（重度），高甘油三脂血癥，2型糖尿病。中醫診斷為肝積，證屬肝郁脾虛、濕濁內阻型。治以疏肝健脾，化濕降濁為主。方選柴胡疏肝散合自擬降濁方加減。藥用柴胡12g，枳殼15g，茯苓15g，焦白術12g，黃芩10g，金錢草12g，茯神15g，茵陳15g，山藥12g，蒼術10g，生地10g，葛根15g，玄參10g，黃芪12g，知母10g，丹參15g，雞骨草12g，垂盆草15g，滑石10g（包煎），荷葉15g，絞股藍12g，姜黃10g，焦山楂15g，薏苡仁15g。共7劑，水煎。2018年3月25日二診，諸癥稍減，舌脈同前，囑原方再進7劑。2018年4月3日三診，已無肝區不適、食辛辣后腹瀉等癥，舌淡紅、舌體胖大、邊有齒痕，苔白稍膩，脈弦滑。原方去滑石、蒼術，加紅曲6g，澤瀉12g，14劑，水煎。1個月后復查腹部彩超提示肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。FibroScan示CAP 221dB/m，E 5.0kpa。肝功提示ALT/AST 48/33 U/L，GGT 40 U/L。血脂TG 2.64mmol/L，HDL-C 0.83mmol/L，LDL-C 3.16mmol/L。

按：患者體型稍胖，平時性格較為急躁，結合舌脈象，考慮為肝郁脾虛夾痰濕，故以柴胡疏肝散，加用健脾祛痰濕之品。方中柴胡調達肝氣、疏散郁結，枳殼理氣行滯調中，黃芪、山藥健脾補氣，茯苓、焦白術、薏苡仁健脾利濕，蒼術健脾燥濕，黃芩增強燥濕，生地、玄參清熱養陰，知母制黃芪之溫，茵陳、金錢草清熱利濕、通利肝膽，雞骨草、垂盆草、荷葉、絞股藍、姜黃、丹參降精血之濁氣，焦山楂健脾和胃、化濁降脂，茯神養心安神，葛根升陽以止瀉，滑石通利小便。二診時諸癥悉減，說明方藥對癥，為防止濕邪未除盡，故處原方未變。三診時諸癥已除，然本乃脾虛痰濕之體質，故長投健脾、利濕降濁之品，取原方去重利水燥濕之滑石、蒼術，加紅曲、澤瀉等降濁。

曹某，男，31歲，因“肝區時有刺痛感1月余”于2017年2月19日就診。既往慢乙肝病史30余年，其母親患有乙肝，否認飲酒史。2015年3月4日外院肝功示ALT 74U/L，TBIL/IBIL 29.25/20.19μmol/L。fibroScan檢查無異常。HBVDNA＞1.0×107IU/mL。予口服恩替卡韋抗病毒治療。2017年2月13日外院肝功示ALT 72U/L，GGT 52U/L，TBIL/IBIL 32.81/25.03μmol/L。腹部彩超提示肝實質回聲密集、粗糙，FibroScan CAP 290dB/m，E 7.7kpa。癥見肝區刺痛感，稍腹脹，無乏力、厭油、噯氣、反酸、燒心感，口不干苦，眠差，多夢易醒，飲食可，尿稍黃，大便成形，每日解1次。舌郁紅邊有齒痕、苔白稍膩，脈弦緩。西醫診斷為中度脂肪肝，早期肝纖維化，慢性乙型病毒性肝炎。中醫診斷為脅痛，辨證屬邪毒內伏、痰瘀阻絡。治以祛邪化痰，除瘀通絡。自擬降濁方加減。藥用茯苓15g，炒白術12g，防風15g，蒺藜10g，白花蛇舌草15g，連翹10g，茵陳15g，金錢草15g，垂盆草15g，雞骨草12g，丹參15g，郁金10g，延胡索12g，浙貝母10g，石菖蒲12g，荷葉15g，絞股藍12g，姜黃10g，焦山楂15g，薏苡仁15g，蓮子15g，炙遠志10g，柴胡12g，枳殼15g。10劑，顆粒，水沖服。2018年3月1日二診，肝區未再有刺痛感，睡眠明顯好轉。舌郁紅邊有齒痕、苔白略膩，脈弦細。復查肝功ALT 50U/L，GGT 48U/L，TBIL/IBIL 22.4/16.8μmol/L。原方去茵陳、金錢草，加山藥12g、芡實10g，7劑，顆粒，水沖服。2018年3月22日三診，諸癥悉除，舌淡紅邊見齒痕、苔白略膩，脈弦。原方去石菖蒲、炙遠志，再服7劑。2周后復查FibroScan CAP 232 dB/m，E 5.0kpa；肝功正常。

按：濕熱疫毒內伏，肝體受傷，肝用受損，肝郁氣滯，肝絡不暢，久則瘀阻脈絡，加之脾胃運化受損、痰濁中阻，形成脂肪肝。痰瘀互結，阻于肝絡，故見肝纖維化。方中炒白術補氣健脾，茯苓、薏苡仁利水滲濕，蓮子補脾止瀉、養心安神，柴胡、枳殼疏肝行氣，茵陳、金錢草、垂盆草、雞骨草疏肝利膽退黃，丹參、郁金化瘀，延胡索行氣活血止痛，焦山楂健脾消食使濁氣難升，荷葉、絞股藍、姜黃降精血之濁，浙貝母化痰散結，防風、蒺藜一升一降、既助肝之升又防肝升太過，連翹、白花蛇舌草清熱解毒，石菖蒲醒神益智，炙遠志益智安神。二診時，膽紅素降低，故去茵陳、金錢草減緩疏肝利膽，加山藥、芡實加強健脾臟之功。三診，睡眠可，故去石菖蒲、炙遠志等益智安神之品，著重于健脾疏肝、利膽降濁以治療脂肪肝。