分段延遲減影及峰值保持技術在動脈硬化閉塞癥患者下肢血管造影中的應用

邵磊，趙春燕

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300192)

文獻[1,2]報道，動脈硬化閉塞癥是60歲以上老年人的常見病和多發病。臨床醫生如何快速診斷對于動脈硬化閉塞癥的預后起關鍵作用，通常采用數字減影血管造影(DSA)作為診斷金標準[3]。DSA檢查需多次高壓注入造影劑并進行分段采集或步進采集[4]，而嚴重下肢動脈慢性閉塞患者經過數次側支循環后，造影劑到達足背動脈用時長、血流緩慢，且需要造影劑用量和X線照射劑量均較高，而且長時間、大劑量注射造影劑極易引起患者缺血疼痛、血管痙攣及移動偽影等現象，影響影像質量[5]。分段延遲減影結合峰值保持技術是近年來發展的血管影像顯示技術，具有減少照射時間，減輕患者缺血疼痛等優點。本研究將分段延遲減影結合峰值保持技術應用于下肢動脈硬化閉塞患者下肢血管造影中，取得良好效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012～2017年天津中醫藥大學第一附屬醫院動脈硬化閉塞癥患者108例，男60例，女48例；年齡60～88歲；多為股淺動脈彌漫病變90%～95%狹窄或完全閉塞，通過側支循環至腘動脈后伴脛前動脈、脛后動脈或腓動脈嚴重彌漫病變，再至足背動脈狹窄閉塞病變。所有患者按照下肢血管影像顯示技術不同分為觀察組和對照組各54例。

1.2 分段延遲減影技術在下肢血管造影中的應用 采用Seldinger技術[6]，經肱動脈穿刺插管，先用5F PIG導管至于腹主動脈造影，顯示髂內、外動脈及股總動脈走行，再將5F單彎導管分別選擇至于左、右股總開口處進行造影。①觀察組：采用分段延遲減影技術(減少患者的輻射)。應用12寸影像增強器，下肢一般長度可分為4～5層面減影即可，每次減影后記錄造影劑到達圖像遠端的時間，移動導管床將進行下一層面定位，設置曝光延遲為上一層面造影劑到達遠段時間(延遲后蒙片減影)，依次類推直到最后一個層面。在此期間，同時采用峰值保持采集技術PH-DSA (peak hold)，造影劑注以2.5～3 mL/s、6 mL/次注射造影劑。在每個層面減影時應用這個技術進行減影，計算機會將每秒造影劑流過血管的黑色影像記錄下來重新計算疊加顯示，并記錄每一段閉塞血管主干到側支顯影再到主干顯影的每一步細節。②對照組：采用常規步進技術。應用12寸影像增強器，選擇STEP-DSA模式后，在透視下定位股總動脈起始及足背動脈兩個興趣點后，設備自動按照30 cm/層，分割之前定位區域，通過自動移動導管床由足背動脈至股總動脈，依次采集蒙片4～5層后，以8～10 mL/s、40～50 mL/次注射造影劑，由股總動脈至足背動脈，依次與之前蒙片的進行減影，根據圖像顯影情況，由腳閘控制每層減影的時間。

1.3 圖像分析方法 由經驗豐富的介入手術醫生及技師進行共同判斷影像結果。首先，根據血管成像的清晰度、對比度、是否能充分顯示當前層面血管信息及是否出現偽影等，進行綜合評價。然后，按照文獻提供的分析方法[7]，將每一層面進行分別判讀，第一層面為髂總動脈—股總動脈分叉，第二層面為股深動脈和股淺動脈分叉，第三層面為股淺動脈—腘動脈交界，第四層面為腘動脈—脛前動脈、脛后動脈及腓動脈分叉，第五層面為脛前動脈、脛后動脈—足背動脈、足底動脈。最后將這些層面分為良好、一般、差三個等級評價。判定標準：良好：血管顯示清晰、充分顯示主干、分支及側支循環、無偽影；一般：血管較顯示清晰、較充分顯示主干、分支，但側支循環顯示不全、輕度移動偽影(可判斷正確血管直徑及狹窄程度)或需補做局部減影可達到良好圖像；差：血管顯示欠清晰、不能完全充分顯示主干、分支及側支循環、遠段不顯影、嚴重移動偽影(影響血管徑及狹窄程度的判讀)，需補做局部減影可達到一般圖像或需要送入導管進行局部減影。

2 結果

觀察組患者中造影圖像顯示良好38例，一般12例，差4例。造影圖像顯示一般的患者補做局部減影，8例達到圖像顯示良好，4例血管顯影及圖像質量有所提高；造影圖像顯示差的患者補做局部減影，2例達到圖像顯示一般，另外1例因患者不可控疼痛抖動或顯影不明顯，將送入導管股淺動脈或腘動脈進行造影。每一層面造影劑注射2.5～3 mL/s，時間2 s，總量5～6 mL。根據患者下肢長短4～5層面可完成檢查。

對照組患者中造影圖像顯示良好21例，一般29例，差4例。造影圖像顯示一般的患者補做局部減影，25例達到圖像顯示良好，5例血管顯影及圖像質量有所提高；造影圖像顯示差的患者補做局部減影，2例達到圖像顯示一般，另外2例因患者不可控疼痛抖動或顯影不明顯，將送入導管股淺動脈或腘動脈進行造影。造影劑注射8～10 mL/s，5 s/次，總量40～50 mL。需在每一層面血管充分顯示后，腳閘控制導管床自動移至下一層面，直到末端層面。照射時間根據血流速度、血管飽滿度而決定。然后回看步進結果，選擇欠佳層面再進行局部減影，造影劑注射每秒量8～10 mL/s，時間3 s，總量24～30 mL。

觀察組及對照組每次照射時間分別為(15±4)、(55±14)s，兩組比較，P<0.05。

3 討論

下肢動脈硬化閉塞癥是由于下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，引起下肢動脈狹窄、閉塞，進而導致肢體慢性缺血[8]。數字化心血管影像設備的概念和發展，提高了血管造影檢查和介入治療的質量和安全性，推動了各種血管檢查技術的發展。DSA通過計算機進行圖像數據處理，可減去與血管圖像無關的其他影像，使血管清晰顯示技術對于四肢動脈性疾病的診斷及介入治療方案的擬定具有重要的價值[9]。但DSA的缺點為不能移動采集，需多次采集圖像，多次注射造影劑，造影劑用量大，放射劑量大[10]。步進技術(造影劑智能跟蹤血管攝影技術)是一種動態的技術，最明顯的優點在于其克服了傳統檢查方法不能移動采集的限制，主要用于觀察大范圍血管形態結構及病變情況，適用于主動脈及四肢動脈的血管檢查和介入治療，并能減少患者輻射劑量和對比劑用量[11,12]。然而，對于嚴重下肢動脈閉塞患者，側支循環建立后，遠端血流速度慢、嚴重缺血易激惹、易痙攣、疼痛移位[13]。

分段延遲減影是用于四肢末梢血管或因病癥造成造影劑延遲達到興趣區病灶顯影，而需提前預估好造影劑到達時間，延遲曝光采集影像的一種方法[14]。對于嚴重下肢動脈慢性閉塞患者，分段延遲減影可以有充分等待造影劑到達興趣區的時間。峰值保持技術是一種影像疊加顯示技術，其獲得的減影圖像是造影劑從采集開始到此刻在采集區域內血管內、外流過和分布的軌跡[15]；可以使用很少量的造影劑，以減少對嚴重下肢動脈閉塞患者缺血性刺激，減少運動偽影[16,17]。本研究應用峰值保持技術結合分段延遲減影，通過減少造影劑注射總量從而減輕腎臟負荷；減少造影劑注射速度，減少缺血刺激引起的下肢運動偽影及圖像采集失敗率；并且減少患者受照射時間及輻射劑量。同時延遲后蒙片減影可以減少等待運動偽影得到清晰的血管顯示。對手術式決定、下肢閉塞血管選擇、治療效果及預后的評估提供客觀的參考證據。本研究顯示，采用分段延遲及峰值保持技術對DSA圖像進行處理，在保證圖像清晰的同時，減少造影劑的用量及照射時間，表明應用分段延遲及峰值保持技術可以取得優良的成像質量。但分段延遲及峰值保持技術仍存在不足：①疊加偽影可能會造影血管直徑的差異，需結合動態造影共同分析；②處理后的圖像需及時截屏保存；③需要技師認真記錄，造影劑到達每一層面的延遲時間，出現記錄偏差會降低圖像信息量；④需要耗時進行后期處理工作。

總之，與常規步進技術對比，采用分段延遲及峰值保持技術對DSA圖像進行處理，可以得到高質量的綜合圖像，減輕了造影劑的用量及患者的痛苦，使醫學影像診斷和介入治療方案選擇的效果得到了提高。