原發于淋巴結內、外彌漫大B細胞淋巴瘤預后影響因素分析

程艷，陳小青，熊皓，唐柳，陳曉敏，劉洋，黃純蘭

(西南醫科大學附屬醫院，四川瀘州 646000)

彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中最常見的類型，其發病率較高，在發展中國家中約占NHL的42.5%[1]。DLBCL是一種高度異質性的疾病，按發病部位不同分為結內、結外[2～4]。既往研究[5]顯示，DLBCL的原發部位可能影響其預后。Wang等[6]發現，DLBCL的OS、PFS與發病部位無明顯相關性。目前，關于原發于結內DLBCL與原發于結外DLBCL的臨床特點及預后是否確有不同之處卻鮮有報道，且無明確定論。本研究分析了原發于淋巴結內、外DLBCL預后影響因素，旨在為此病的診斷和治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年3月～2018年6月西南醫科大學附屬醫院收治的DLBCL患者137例，其中結內DLBCL 70例，結外DLBCL 67例。納入標準：①診斷均符合WH0造血和淋巴組織腫瘤性疾病分類標準[7];②治療前有完整實驗室檢查[外周血淋巴細胞數、血紅蛋白、外周血白蛋白、血清乳酸脫氫酶(LDH)、PET/CT等相關檢查]及分期(Ann Arbor分期，并按IPI評分進行危險分層);③患者及其家屬均知情同意。排除標準：①DLBCL復發者；②合并有其他惡性腫瘤者；③合并HIV、HCV感染及既往接受過免疫抑制劑治療者；④未通過知情同意者。本研究已經過醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法 收集患者性別、年齡、臨床分期、癥狀分組[分為A組、B組，凡是無以下癥狀者為A組，有以下癥狀之一為B組，即不明原因發熱(38 ℃以上)、盜汗、體質量半年內下降10%以上]、病理分型、乳酸脫氫酶、貧血(海平面地區成年男性Hb<120 g/L，成年女性<110 g/L)、淋巴細胞、外周血白蛋白(ALB，≥35 g/L為正常，<35 g/L為降低)、治療方案、ECOG(0分：正常生活，1分：有癥狀、但不需要臥床、生活能自理，2分：50%以上時間不需要臥床、偶爾需要照顧，3分：50%以上時間需要臥床、需要特殊照顧，4分：臥床不起)、IPI評分(年齡>60歲，體能狀態評分2～4分，結外受累部位>1個)、LDH升高(LDH>250 U/L)等臨床資料，并采用SPSS17.0統計軟件對收集的臨床資料進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，另采用Cox模型多因素分析法分析結內、外DLBCL預后影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 原發于淋巴結內DLBCL患者預后影響因素分析結果 57例結內DLBCL患者獲隨訪(另13例失訪)，3年OS為15.8%。男22例，女35例；年齡≤60歲31例，>60歲26例；Ⅰ/Ⅱ期15例，Ⅲ/Ⅳ期42例；A組30例，B組27例；病理分型為非生發中心39例，生發中心18例；乳酸脫氫酶正常25例，增高32例；無貧血32例，貧血25例；淋巴細胞 ≥1×109/L 26例，<1×109/L 31例；白蛋白正常38例，<35 g/L 19例；治療方案未使用利妥昔單抗26例，使用利妥昔單抗31例；ECOG<2分41例，≥2分16例；IPI評分<3分30例，≥3分27例；不同臨床分期、B組癥狀、病理分型、乳酸脫氫酶、貧血、淋巴細胞、白蛋白、治療方案、ECOG、IPI評分比較，P均<0.05。多因素分析顯示，治療方案、B組癥狀是原發于淋巴結內DLBCL患者預后的獨立危險因素(P均<0.05)。

2.2 原發于淋巴結外DLBCL患者預后影響因素分析結果 57例結外DLBDL患者獲隨訪，3年OS為22.8%。男29例，女25例；年齡≤60歲35例，>60歲22例；Ⅰ～Ⅱ期18例，Ⅲ/Ⅳ期39例；A組33例，B組24例；病理分型為非生發中心43例，生發中心14例；乳酸脫氫酶正常38例，增高19例；無貧血34例，貧血23例；淋巴細胞 ≥1×109/L 35例，<1×109/L 22例；白蛋白正常49例，<35 g/L 8例；治療方案未使用利妥昔單抗29例，使用利妥昔單抗28例；ECOG<2分49例，≥2分8例；IPI評分<3分33例，≥3分24例；不同貧血、LDH、ECOG、治療方案比較，P均<0.05。多因素分析顯示，ECOG、LDH是原發于淋巴結外DLBCL患者預后的獨立危險因素(P均<0.05)。

3 討論

DLBCL是一組包含大細胞或轉化B細胞的異質性腫瘤。DLBCL可按原發部位分為結內DLBCL與結外DLBCL，且結外DLBCL有著區別于結內DLBCL的生物學特征[8]。本研究顯示，不論結內DLBCL還是結外DLBCL，RCHOP方案的治療療效均較CHOP及其他治療方案療效更佳，且預后也更好，該結果與既往研究[9,10]相符。由此可知，結內與結外DLBCL的臨床特征具有一定相似性，且不論結內DLBCL還是結外DLBCL均應將聯合使用利妥昔單抗的化療方案作為首選治療方案。文獻[11,12]報道，結外DLBCL白蛋白正常者較結內DLBCL者多，而白蛋白又被證實是DLBCL患者的獨立預后影響因素。既往研究表明，結外DLBCL白蛋白水平正常者比例更高，可能與其分期更早、腫瘤負荷更低相關。在臨床工作中，外周血白蛋白水平可反應患者的營養狀態，腫瘤負荷高者，營養狀態差，因此白蛋白的高低也可能與腫瘤負荷的高低有關。綜上可知，結內DLBCL與結外DLBCL的臨床特征具有一定差異性，且結內DLBCL患者的白蛋白正常者比例低于結外DLBCL患者，可能與結內DLBCL的腫瘤負荷更高相關。

本文對原發于結內及結外的DLBCL患者預后相關影響因素進行了分析。多因素分析顯示，治療方案與B組癥狀是原發于結內DLBCL患者獨立預后影響因素。目前也有許多研究表明，聯合使用利妥昔單抗的治療方案可改善結內DLBCL的預后[13]，該結果與本文研究結果相符，因此聯合使用利妥昔單抗的治療方案仍是目前結內DLBCL患者的首選治療方案。在本研究中，原發于結內DLBCL患者有B組癥狀者較結外者比例更高，而多因素分析結果也顯示B組癥狀為結內DLBCL的獨立影響因素，且該結果與既往研究結果相符[14]。因此，B組癥狀應納為評估結內DLBCL預后的一項重要指標。

原發于結外DLBCL患者的預后相關影響因素僅有貧血、LDH、ECOG、治療方案這4個因素。而僅有ECOG、LDH是獨立預后影響因素。既往許多研究提示，LDH是DLBCL的獨立預后影響因素[15,16]，且LDH水平是結外DLBCL的獨立預后影響因素[17,18]，本文結果與之相符。在此同時，ECOG評分也被證實是結外DLBCL的獨立預后因素[19]，與本文研究結果相符。由此證實，在原發于結外DLBCL中ECOG評分低、LDH增高者預后較差，在臨床工作中，為改善該類患者預后，應該根據其ECOG評分及LDH水平為其制定更優的治療方案。

總之，結內、外DLBCL患者有類似的臨床特征，亦有不同的臨床特征，且預后影響因素有所不同。在臨床工作中，我們應該對不同原發部位的患者采取相應的評估方式，并制定更優的治療方案。