右半結腸切除術在右半結腸癌治療中的應用研究進展

黃龍昌，王彤

(南京醫科大學附屬無錫市人民醫院，江蘇無錫 214000)

結直腸癌是全球第3大常見癌癥，是癌癥死亡的重要原因，并且發病呈年輕化趨勢，發病率及死亡率逐年上升[1～3]。結直腸癌分為右半結腸癌、左半結腸癌和直腸癌，其中，右半結腸癌最常見，約占41%，并且右半結腸癌5年生存率較左半結腸癌及直腸癌低，預后較差[3，4]。右半結腸包括盲腸、升結腸及橫結腸的右2/3部分，位于這些部位的癌統稱為右半結腸癌[5]。右半結腸切除術是目前治療右半結腸癌的主要方法，包括傳統的開腹右半結腸切除術和腹腔鏡下右半結腸切除術。右半結腸切除術的切除部位包括：①根治性右半結腸切除術：切除回腸末端10～15 cm、盲腸、升結腸、橫結腸右半部分、部分大網膜及胃網膜血管，切除回結腸血管、右結腸血管和中結腸血管右支及其伴隨淋巴結；②根治性擴大右半結腸切除術：除右半結腸切除范圍外，還需切除中結腸血管的左支并清掃其根部淋巴結，切除胃網膜右靜脈。③全結腸系膜切除(CME)：在根治性切除術的基礎上完整的切除內臟筋膜。但不管以何種方式進行，都需遵循以下原則[6]：①強調腫瘤及周圍組織的整塊切除；②腫瘤操作的非接觸原則；③足夠的切緣：切緣距離腫瘤至少10 cm；④足夠的淋巴結清掃。此外，右半結腸切除術還須遵守CME原則[7]，即完全切除內臟筋膜、腸系膜動脈根周圍的淋巴結以及中央供血管的高位結扎。由于右半結腸血管解剖變異較大及CME在臨床上的應用帶來的對于手術入路方式的研究，術中解剖平面與手術入路的選擇、血管處理及淋巴結的清掃也發生了相應的變化，現綜述如下。

1 解剖平面與手術入路的選擇

1.1 解剖平面的選擇 結腸癌患者的升結腸系膜后存在一層較為完整的結締組織膜，該組織膜也稱為腎前筋膜(PRF)或Gerota筋膜，腎前筋膜能夠將患者的腎周脂肪、腎上腺和下腔靜脈覆蓋，其下還有輸尿管及生殖血管、神經走行，是進行右半結腸切除術的重要的天然解剖平面。在CME概念提出之后，近年來許多學者根據對結腸系膜的解剖學和多層筋膜結構的研究，提出了命名法標準化及融合筋膜的概念——融合筋膜是在胎兒期間腸道旋轉后由腹膜和腸系膜融合而形成[8]。Nam等[9]提出將內臟腹膜(筋膜)和頂葉腹膜(筋膜)分別用結腸融合筋膜(Todlt筋膜)和深腹膜筋膜代替，并提出進行右半結腸切除術時，解剖平面應位于Toldt筋膜和深腹膜筋膜之間。Culligan等[10]在對結腸系膜的組織學和電子顯微鏡結構的研究中發現，升結腸、降結腸及乙狀結腸系膜的結構具有多個層次，從背側到腹側依次是表面間皮、結腸系膜、深部間皮、Toldt筋膜、腹膜后間皮和后腹膜。因此，Culligan等建議，在進行結腸切除術時，可以將結腸系膜和Toldt筋膜(中筋膜分離)之間或Toldt筋膜和后腹膜(逆行筋膜分離)之間作為手術平面。

1.2 手術入路的選擇 隨著對結腸系膜的外科解剖結構和解剖平面研究的深入，引起了對右半結腸切除術入路方式的探究，目前臨床上常見的入路方式主要有：外側入路、中間入路、尾側入路等。外側入路是右半結腸切除術的傳統入路，該法首先切開盲腸側韌帶進入右結腸后間隙，由外側向內側完全游離右半結腸，然后再處理中央血管。但是由于外側入路手術對腸管及系膜的牽拉和向內操作可能過度分離等因素，解剖標志一旦變化，易進入錯誤的平面，甚至進入腎后間隙而增加腹膜后器官損傷的風險，并且因有直接接觸腫瘤的嫌疑而被認為不符合腫瘤根治的原則，目前外側入路已較少被采用。隨著腹腔鏡手術理念的進步和技術的提升，以及對no-touch不接觸隔離等腫瘤根治原則重視程度的增加，中間入路應運而生。中間入路強調從右半結腸系膜血管根部解剖并結扎，由內向外沿Toldt筋膜間隙游離右半結腸和系膜，然后進行離斷。中間入路先結扎血管根部，再進行后續操作，符合腫瘤根治性切除的無瘤原則。此外，中間入路可充分利用胃結腸韌帶和側腹膜，保持對結腸系膜的張力，容易找到正確的解剖平面，利于手術野的充分顯露和操作的順利進行，是近年來國內外學者采用較多的入路方法[9,11]。尾側入路以腸系膜上靜脈/腸系膜上動脈(SMV/SMA)為中心，以右半結腸系膜根部為切入點，進入融合筋膜間隙后由尾側向頭側先解剖腸系膜上血管的后方，再由尾側向頭側解剖腸系膜上血管的前方，此法也符合腫瘤根治性切除的無瘤原則，但是對于系膜解剖的理解要求更高。此外，池畔等[19]提出混合入路方式，即尾側入路+中間入路，該方法更容易辨別手術平面，更加容易進行淋巴結的D3清掃，其臨床應用價值有待進一步研究證實。上海瑞金醫院的鄭民華團隊也在中間入路的基礎上提出了以回結腸血管解剖投影為“點”、SMV為主“線”、橫結腸后間隙或右結腸后間隙為“面”的“翻頁式”手術入路方式。在實際手術中究竟采取何種入路方式，我們認為取決于手術器械、患者情況以及手術者的技術水平，目前哪種入路方式更具優勢尚有待進一步研究。

2 變異血管的探查

為了達到腫瘤根治的目的，實施右半結腸切除術時常于高位結扎血管，但是由于右半結腸血管變異較大，在血管裸化過程中常出現出血甚至誤斷血管的情況，因此，術者對于右半結腸的相關血管解剖應有詳細的了解，以降低因術中出血導致手術時間延長、創面感染甚至中轉的可能。

2.1 SMA變異 SMA在第1腰椎水平起于腹主動脈前壁，向前下由胰頸下緣左側穿出，跨十二指腸水平部前方，入腸系膜后走向右下。SMA向右發出胰十二指腸下動脈，以及供養右半結腸相應腸段的中結腸動脈(MCA)、右結腸動脈(RCA)和回結腸動脈(ICA)，但是在手術過程中我們發現上述血管常存在解剖變異。大量研究[12]表明，ICA出現的概率為100%，MCA出現的概率為98%～100%，RCA出現的概率差異很大，范圍從10%～63%；并且RCA可能發自ICA和MCA，來自ICA的占31.9%，來自MCA根部的占27.7%，發自MCA右支的占2.5%，與MCA及ICA共干的占1.1%，僅36.8%由SMA直接發出。因此，在術中尋找右半結腸相關動脈時，常以ICA為標志，沿SMA向頭側探查并結扎RCA及MCA的右支。

2.2 SMV變異 結腸左曲以上的靜脈血流分別經回結腸靜脈(ICV)、右結腸靜脈(RCV)和中結腸靜脈(MCV)，最后匯入SMV。SMV在SMA右側上行，越過右輸尿管、下腔靜脈等結構，在胰頸后方與脾靜脈匯合成肝門靜脈。SMV是目前腹腔鏡手術中的重要解剖標志，其靜脈屬支也存在變異情況。ICV被認為是右半結腸切除術中的標志結構之一，因為幾乎所有的尸體解剖學、臨床手術及三維成像研究均表明ICV始終存在并注入SMV，僅有一項研究[13]表明ICV有2%的概率注入Henle干后匯入SMV，而不是直接注入SMV。RCV出現的概率為93.8%，其注入SMV或者Helen干；另外，有5%的可能性會同時存在2根RCV。MCV幾乎100%存在，但其位置也存在變異情況，在有關研究[13]中，MCV注入SMV、Helen干、空腸靜脈和腸系膜下靜脈(IMV)的概率分別為60%～90%、10%～20%、6%和5%，極少數情況下(1%)MCV會注入脾靜脈。副右結腸靜脈(SRCV)是手術過程中SMV撕脫性出血的重要原因，其出現的概率為93%～100%，其注入Helen干的概率為95%，直接注入SMV的概率為5%。在術中可以將ICV作為標志，沿SMV主干尋找并結扎相關靜脈。

2.3 Henle干變異 Henle干是胃結腸手術中重要的血管。Henle干最初由Henle于1868年提出，由SRCV和胃網膜右靜脈(RGEV)匯合而成，并平均于胰腺頸下緣2.2 cm處注入SMV。后來研究[14]發現，胰十二指腸上前靜脈(ASPDV)、RCV和MCV也參與Henle干的形成。Henle干變異較多，其在腹腔鏡右半結腸切除術中經常發生出血，認識其解剖變異有重要意義。尸體解剖學研究表明，Henle干出現的概率為70%～100%。在放射學相關研究[14]中(包括CT和磁共振成像)，其存在率介于46%～100%。有學者[15]根據匯入Henle干的結腸靜脈血管的數量，將Henle干分為4個類型：0型(沒有結腸血管匯入Henle干)：由RGEV和ASPDV匯入而成，占比為7%；Ⅰ型(有1條結腸靜脈匯入Henle干)：由RGEV、ASPDV和SRCV 3支靜脈匯入而成，占比為71%；Ⅱ型(有2條結腸靜脈匯入Henle干)：由RGEV、ASPDV、SRCV和RCV或MCV匯入而成，占比為20%；Ⅲ型(有3條結腸靜脈匯入Henle干)：由RGEV、ASPDV、SRCV、RCV和MCV匯入而成，占比為2%。在術中，可于胰腺下緣處沿SMV尋找Henle干，定位其屬支并進行結扎離斷[17]。

2.4 動靜脈相對位置關系的判斷 在手術過程中，動靜脈的相對位置關系也需要熟練掌握，ICA、RCA與SMV的位置關系是臨床研究的重點。有研究[16]給出了ICA、RCA與SMV相對位置關系的6種類型，僅有ICA且走行于SMV前方的占31.6%；僅有ICA且走行于SMV后方的占36.3%；ICA與RCA共存，且同時走行于SMV前方的占20.5%；ICA與RCA共存，且同時走行于SMV后方的占4.7%；ICA走行于SMV前方、RCA走行于SMV后方的占2.2%；ICA走行于SMV后方、RCA走行于SMV前方占4.7%。最近的一項研究[17]通過多層螺旋CT測量右結腸動靜脈(包括ICA、RCA、MCA、ICV與Helen)之間的距離，表明這些分支之間的平均距離如下：ICA與MCA間距離為(25.2±11.3)mm；ICA與RCA間距離為(15.7±4.7)mm；RCA與MCA間距離為(21.7±11.1)mm，ICV與Helen干在SMV上匯入點之間的距離為(34.2±10.3)mm，有利于手術者在手術過程中更加精準的尋找血管。

3 淋巴結的清掃

結腸的淋巴管穿出腸壁后沿血管行走，行程中有4組淋巴結：①結腸壁上淋巴結：位于腸壁漿膜深面，數量少；②結腸旁淋巴結：沿邊緣動脈排列；③中間淋巴結：沿各結腸動脈排列；④腸系膜上、下淋巴結：分別位于腸系膜上、下動脈結腸屬支的根部。右半結腸的淋巴大部分匯入腸系膜上淋巴結，腸系膜上淋巴結的輸出管直接或經腹腔干根部的腹腔淋巴結匯入腸干。此外，研究[18]表明，右半結腸的淋巴結與淋巴管均在結腸系膜內走行，并且無淋巴管穿透深腹膜筋膜到達腹膜后組織。日本結直腸癌協會(JSCCR)制定的2010版《結直腸癌治療指南》，根據淋巴結在血管與結直腸之間的分布情況將結直腸的區域淋巴結分成3組，即腸旁、中間和動脈根部淋巴結，對這3組淋巴結的清掃程度分別對應淋巴結的D1、D2、D3清掃。

右半結腸癌常有結腸動脈根部的淋巴結轉移，并且研究[19]表明,腫瘤浸潤深度與淋巴結轉移的占比正相關，D3清掃術及CME均強調結腸動脈血管根部的淋巴結清掃，但手術重點完全不同。CME手術強調系膜的完整性，而D3清掃術強調血管淋巴結的徹底清掃。Hohenberger等[20]認為在SMV右側邊緣結扎切斷血管為D2清掃術，在SMV左側，即SMA根部結扎血管清掃根部淋巴結為D3清掃術。國內學者[21]推薦右半結腸癌CME手術中央組淋巴結清掃邊界為：至少清掃外科干表面及SMA表面的淋巴結脂肪組織，暴露出胰頸下緣，裸化外科干、分離出胃腸干和結腸中動脈，并在各分支血管的根部結扎離斷，達到D3淋巴結清掃程度，但是對于早期癌腫可不行D3清掃術。2010年，我國原衛生部《結直腸癌診療規范》指出：T1N0M0結腸癌建議局部切除，但如局部切除后病理結果提示存在復發高危因素者，推薦行結腸切除術加區域淋巴結清掃；對于T2～T4、N0～N2、M0結腸癌，首選的手術方式是相應結腸切除加D3淋巴結清掃。在日本結直腸癌協會制定的2010版《結直腸癌治療指南》，推薦臨床分期為Ⅰ期的結腸癌可行D2清掃術，臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期的則應行D3清掃術。

右半結腸切除術是腹腔鏡結直腸癌根治術中難度較大的手術，尤其是近年來腹腔鏡手術方式及CME在臨床上的推廣應用，使得手術者對于右半結腸解剖及系膜結構需要有更進一步的了解。在完成CME的過程中，手術解剖平面與手術入路的選擇、術中血管的裸化結扎與血管根部淋巴結清掃的是難點,尤其是對于存在變異的血管，在操作過程中容易發生血管出血，需謹慎對待。熟識右半結腸解剖、掌握正確的手術操作方式和手術平面有助于術者更好地完成右半結腸切除術。