1例腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤的診斷

葉入裴，廖燁暉，夏天，馮曉蘭，黃娟，龍漢安，肖秀麗

(西南醫科大學附屬醫院，四川瀘州646000)

腎上皮樣血管平滑肌脂肪瘤(epithelioid angiomyolipoma，EAML) 是一種間葉源性腫瘤，是腎血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma,AML)的一個罕見亞型，屬于血管周上皮樣細胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor，PEComa)家族[1]。腎EAML臨床較少見[2，3]，具有惡性潛能并呈現侵襲性生物學行為，短期內可以出現復發、轉移，在臨床上應引起重視?，F對1例經病理檢查確診為腎EAML患者的臨床資料進行分析，以探討腎EAML的有效診斷方法。

1 資料分析

患者，女，41歲，因“右側腰部脹痛3 d”為主訴于2018年7月1日入院。查體：患者無皮膚損害，無智力減退。心電圖、X線、血常規等檢查均無異常發現。腹部CT檢查提示右腎腫塊，大小約9.5 cm×8 cm×6 cm，腫塊破裂出血，遂行止血、補液等對癥支持治療。1個月后患者再次接受腹部CT復查，右腎后下方見高低混雜密度團塊影，增強掃描不均勻強化，腫塊由兩部分組成，上部由軟組織組成(約7.5 cm×8 cm×6 cm)，內見小血管影穿行，下部以脂肪組織為主(約2 cm×1.5 cm×1.5 cm)；右腎后上方見渾濁稍高密度區，增強掃描未見強化，腫塊周圍脂肪間隙模糊；右腎橋隔、腎筋膜增厚。考慮為腎錯構瘤。因患者腫瘤體積較大，于2018年8月5日在全麻下行開放性右腎根治性切除術。術中見右腎與周圍組織致密黏連，尤其以背側為甚，右側輸尿管上段致密黏連，腫瘤位于右腎中下部。

切除的腎臟腫瘤組織標本接受病理檢查。病理形態學檢查顯示，右腎下極周圍脂肪內查見一個腫塊，呈“倒葫蘆”形，大小約9.5 cm×8 cm×6 cm，位于上方的腫瘤組織大小約7.5 cm×8 cm×6 cm，切面灰白實性，質稍硬，可見陳舊性血凝塊。顯微鏡下見腫瘤細胞呈上皮樣增生，體積大，呈圓形、多邊形，巢狀、片狀排列，胞質內含豐富的嗜酸性顆粒，細胞核大，核仁明顯，細胞核輕度異型，偶見重度異型，未見脂肪細胞及平滑肌細胞，核分裂像極少見，未見脈管侵犯。位于下方的腫瘤組織大小約2 cm×1.5 cm×1.5 cm，切面灰黃間灰紅，實性質軟，與右腎下極淺皮質區延續，與周圍組織分界較清楚；顯微鏡下見腫瘤組織由成熟脂肪組織、厚壁扭曲的血管及平滑肌細胞組成。免疫組化染色檢查結果顯示，腫瘤細胞Melan-A強陽性表達，Vim陽性表達，HMB45個別細胞陽性，TFE3弱陽性表達，PAX8、RCC、CA9、CK、EMA均陰性，Ki-67(+，10%)，P53(+，5%)。病理診斷：右腎EAML。

2 討論

AML由Mai等[4]于1996年首次報道，組織學上分為經典型AML和EAML。在2004版WHO《泌尿系統及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學》里，腎EAML的ICD-O編碼為8860/0，而在最新2016版WHO《泌尿系統及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學》里,更新ICD-O編碼為8860/1，意味著腎EAML被認為是具有惡性潛能的間葉源性腫瘤[5]。腎EAML臨床較少見，發病率約占腎腫瘤的1%，占腎AML的4.6%。腎EAML起病隱匿，臨床表現無特異性，患者多為體檢時發現，部分患者可表現為腰腹疼痛、血尿等[6]。本例患者臨床表現為腰部脹痛，與相關研究相符。研究[3，7]表明，腎EAML患者常伴有結節性硬化癥(tuber sclerosis，TSC)。 TSC是一種常染色體顯性遺傳病，由TSC1(9q34)或TSC2(16p13)基因突變引起。本例患者查體無皮膚損害，無智力減退，心電圖、X線、血常規等檢查均正常，不符合TSC診斷指標。

影像學檢查對于腎EAML的診斷有一定幫助。對于腎AML，脂肪組織成分是重要的影像學診斷依據，故經典型AML可在術前作出診斷；但對于腎EAML而言，腫瘤組織以上皮樣細胞成分為主，脂肪組織少，而影像學檢查對脂肪成分很少的腎占位病變，與腎細胞癌及其他類型的間葉性惡性腫瘤鑒別診斷非常困難。有學者[8]認為，當病灶CT平掃密度等于或稍高于正常腎實質、三維重建形態呈“楔征”指向腎門、增強掃描強化方式呈“快進慢出”型且強化程度較均勻時，應考慮腎EAML的可能?？傊?，腎EAML的影像學特征存在多種變化，容易與其他類型腎腫瘤混淆而誤診，一般僅根據臨床和影像學表現難以在術前作出正確診斷。

腎EAML確診主要依靠病理學檢查。腎EMAL的主要病理形態學特征為上皮樣細胞增生顯著，可有少許或完全無脂肪組織[9]。2016版WHO《泌尿系統及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學》提出腎EAML的腫瘤組織具有以下特點：①腫瘤組織中上皮樣細胞成分>80%；②上皮樣細胞常呈巢狀、片狀分布，體積較大，常為多角形、圓形，有異型性，具有豐富的嗜酸性細胞質，細胞核大，核仁明顯；③上皮樣細胞常圍繞在血管周圍呈放射狀排列，可見多核巨細胞；④有或無病理性核分裂；⑤有時可伴有灶性經典型AML區域[10]；⑥可出現脈管內瘤栓，瘤體大時可出現破裂出血壞死。腎EAML腫瘤細胞特征性的免疫表型是Melan-A、HMB45幾乎都陽性表達，SMA、MSA陽性表達率不定，CK、EMA陰性表達，這些免疫組化染色檢查指標對該病的診斷能起到一定的指導作用。腎EAML在病理診斷時應重點與以下兩種腎腫瘤進行鑒別：①MiTF基因易位性腎細胞癌的亞型TFE3基因易位性腎細胞癌。TFE3基因易位性腎細胞癌鏡下腫瘤組織呈巢狀、乳頭狀或假乳頭狀排列，腫瘤細胞可有透明至嗜酸性胞質,細胞界限清楚，通常核級較高；免疫組化染色檢查TFE3、PAX8陽性表達，TFE3彌漫強陽性表達對本病具有診斷價值。②透明細胞性腎細胞癌。透明細胞性腎細胞癌鏡下有時會表現為胞質嗜酸性，尤其在高核級時，免疫組化染色檢查PAX8、CA9陽性表達。本例患者腫瘤組織鏡下主要由嗜酸性胞質的上皮樣細胞圍繞血管構成，伴灶性經典型AML區域，免疫組化染色檢查Melan-A表達陽性，TFE3弱陽性表達，PAX8、RCC、CA9、CK、EMA均陰性，最終明確診斷為腎EAML。

目前，腎惡性EAML尚無統一診斷標準，國內外僅見個案報道。Brimo等[11]的研究顯示，預測腎EAML惡性潛能的組織學因素包括：①不典型上皮樣細胞≥70%；②10個高倍鏡視野內核分裂像≥2個，并出現病理性核分裂像；③出現腫瘤性壞死。Zhan等[12]報道了2例腎惡性EAML，并對腎惡性EAML進行了文獻復習，認為腎EAML腫瘤的惡性與以下因素有關：最大徑≥5 cm、轉移、浸潤性生長、腫瘤性壞死、不典型上皮樣細胞≥50%、病理性核分裂像、脈管侵犯。綜上，腫瘤壞死、腫瘤體積大、脈管侵犯是目前比較公認的腎EAML預后不良的因素。我們認為，在對腎EAML腫瘤惡性行為進行判斷時，應考慮臨床特征、把握病理形態學檢查并結合免疫組化染色檢查結果綜合判定。

綜上所述，腎EAML是一種罕見的間葉源性腫瘤，具有惡性潛能，該病缺乏特異性的臨床表現，影像學表現與其他腎腫瘤難以鑒別，確診需要依靠病理形態學檢查結合免疫組化染色檢查，手術切除為主要治療方法，術后應嚴密隨訪。