腹腔鏡輔助經肛全直腸系膜切除術治療低位直腸癌

李騰騰，劉浩，王凱，付海嘯，符煒

(徐州醫科大學附屬醫院，江蘇徐州221000)

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其中低位直腸癌占全部直腸癌的70%～80%，近年來其發病率和病死率均呈上升趨勢[1]。腹腔鏡全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)是治療直腸癌的常用方法，其療效已獲循證醫學的支持。但是對具有“困難骨盆”的低位直腸癌患者實施腹腔鏡TME時，遠端直腸系膜的暴露及操作較困難，容易造成腫瘤殘留及盆叢神經、血管的損傷。經肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，TaTME)采用自下而上的入路，巧妙地解決了經腹操作的困難，而腹腔鏡輔助TaTME(laparoscopic-assisted TaTME，La-TaTME)更是可以充分發揮經肛及經腹手術各自的優勢，保證手術質量。2017年12月～2018年5月，徐州醫科大學附屬醫院胃腸外科對11例低位直腸癌患者實施了La-TaTME治療，旨在探討La-TaTME治療低位直腸癌的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 低位直腸癌患者11例，男7例、女4例，年齡(66.5±8.6)歲，體質量指數(22.9±1.5)kg/m2。腫瘤下緣距齒線距離(2.9±0.8)cm，腫瘤直徑(3.2±1.4)cm，坐骨結節間距(10.3±1.4)cm。納入標準：①經結腸鏡檢查證實為直腸單發腫瘤，病理檢查確診為直腸腺癌；②經直腸指檢及盆腔MRI檢查確認腫瘤下緣距齒線距離<5 cm；③胸部及全腹增強CT、盆腔MRI檢查確認腫瘤未侵犯直腸壁全層，并排除不可切除的遠處轉移灶；④患者可耐受麻醉、手術，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：①結直腸多發腫瘤或合并其他部位原發腫瘤；②繼發腸穿孔、腸出血接受急診手術者；③直腸腫瘤有遠處轉移或侵犯鄰近臟器，需進行聯合臟器切除者；④不能配合治療者?；颊呔赏唤M醫師完成手術。術前向患者及家屬充分告知手術風險并簽署知情同意書。

1.2 La-TaTME手術方法

1.2.1 經腹操作過程 患者麻醉滿意后取截石位，常規消毒、鋪巾，建立氣腹，于臍上部置入10 mm穿刺鞘，探查腹腔排除遠處轉移后，采用腹腔鏡TME的五孔法操作，于腸系膜下動脈或者直腸上動脈根部離斷直腸血供，清掃動靜脈間及周圍淋巴結，腹腔鏡下按照TME手術要求游離解剖直腸系膜至盆底。

1.2.2 經肛操作過程 患者會陰部消毒，碘伏溶液沖洗遠端腸腔，使用肛門牽開器械充分擴肛后，直視下于腫瘤下緣1 cm處荷包縫合腫瘤遠端腸管；再次碘伏溶液沖洗消毒，距縫合處下方1 cm處環形離斷腸管，置入經肛手術操作平臺和手術器械。反方向牽引近端直腸腸管殘端并保持適度張力，垂直于腸壁游離解剖直腸系膜，減少或避免直腸系膜的殘留；繼續循盆筋膜臟層與壁層間的“神圣平面”自下向上游離解剖直腸系膜，前方仔細辨認前列腺、精囊腺或陰道后壁，后方注意保護骶前靜脈叢及神經；完成直腸前方及后方的系膜游離后，再進行直腸側韌帶的游離解剖。與腹部操作平臺會合后完成全直腸系膜的切除。當腫瘤位置很低時，可選擇在齒線和括約肌間溝之間切開肛管，行經肛內括約肌切除術，再完成遠端直腸系膜的游離。

1.2.3 標本移除及消化道重建 患者充分擴肛后，經肛拖出切除的全直腸系膜及腫瘤組織，離斷近端的乙狀結腸后，移除標本。根據患者腸管血運、殘端長度及肛門松緊程度等，選擇行結腸拖出式手術、結腸肛管吻合器吻合或手工吻合進行消化道重建。

1.3 術中、術后觀察及隨訪 ①手術情況：觀察手術時間、術中出血，觀察保護性造瘺、中轉開腹、保肛情況；②術后恢復情況：觀察患者首次下床時間、術后排氣排便時間、術后住院時間、術后并發癥發生情況；③手術切除標本病理檢查：腸管遠端切緣距離、環周切緣腫瘤細胞陽性情況、系膜完整程度、淋巴結數目、腫瘤直徑、腫瘤分化程度、腫瘤病理學分期；④隨訪：采用門診復查或電話隨訪形式，主要內容為患者生存情況及肛門功能恢復情況。

2 結果

2.1 手術情況 11例患者均順利完成 La-TaTME手術，成功保肛。手術時間(211.8±24.4)min。術中出血(67.3±51.0)mL。2例患者行回腸預防性造瘺，無患者行永久性乙狀結腸單腔造瘺。無中轉開腹者。3例患者由于腫瘤位置較低，腫瘤下緣分別距齒線1.5、2.0、2.0 cm，行經肛內括約肌切除術，同時結腸肛管手工吻合重建消化道；3例患者行結腸拖出式手術重建消化道。

2.2 術后恢復情況 患者均遵醫囑于術后2 d內下床活動。除1例術后發生腸梗阻外，其余患者均在術后2 d內恢復排氣排便。術后住院時間(10.0±2.9)d。1例患者術后發生吻合口漏，經保守治療后漏口愈合；2例患者術后出現尿潴留，予以延長保留導尿時間、間斷夾閉尿管等方法治療，成功拔除尿管，排尿功能恢復；1例患者術后出現腹腔感染癥狀，予以彩超引導下腹腔穿刺置管引流并輔以抗生素治療，感染癥狀得到控制；1例患者術后出現腸梗阻，予以胃腸減壓及靜脈營養等保守治療后好轉。

2.3 手術切除標本病理檢查結果 腸管遠端切緣距腫瘤下緣(2.1±0.3)cm。無環周切緣腫瘤細胞陽性標本。大體完整性Nagtegaal法評估移除標本，10例切除系膜完整，1例切除系膜近完整。淋巴結(16.4±5.8)個。腫瘤直徑(3.5±1.7)cm。4例中低分化腺癌，5例中分化腺癌，2例高分化腺癌。2例T1N1M0，3例T2N0M0，1例T2N1M0，3例T3N0M0，1例T3N1M0，1例T3N2M0。

2.4 隨訪結果 術后隨訪時間3～9個月。隨訪期間11例患者均未發現直腸腫瘤復發或轉移。2例回腸預防性造瘺患者均完成回腸造口還納術，3例行結腸拖出式手術患者均已完成肛門外腸管切除。出院后患者每日進行肛門功能鍛煉，11例患者均可自主控制排便，大便2～7次/日。

3 討論

腹腔鏡TME在處理中位直腸癌及部分低位直腸癌患者時可以取得滿意的TME切除標本，但是對于骨盆狹窄、系膜肥大、腫瘤巨大等具有“困難骨盆”的低位直腸癌患者，經腹操作時遠端直腸系膜的游離較為困難，可能造成神經或血管的損傷，甚至造成全直腸系膜切除的完整性不佳、標本環周切緣陽性以及遠端切緣的陽性，這些都是直腸癌術后復發和遠處轉移的重要影響因素。TaTME是利用經肛內窺鏡顯微外科手術或經肛微創外科手術平臺，采用自下而上的操作途徑并遵循TME原則而實施的全直腸系膜切除手術[2]。根據是否需要腹腔鏡輔助，TaTME可以分為完全TaTME和La-TaTME。La-TaTME采用經肛、經腹聯合入路的方式，腹腔鏡下安全簡便地完成直腸系膜上段的游離及血管的結扎，經肛直視下離斷遠端直腸，保證了遠端切緣的安全性，并直接進入了遠端直腸系膜間隙，在相對直觀方便的條件下進行游離解剖，避免了誤損傷，有利于得到更高質量的手術切除標本。此外，La-TaTME可以經肛取出標本并完成消化道重建，避免了腹壁額外切口，符合經自然腔道內窺鏡手術理念，并且減少了切口感染、腹壁疝等相關并發癥的發生，有利于患者恢復。

《直腸癌經肛全直腸系膜切除專家共識及手術操作指南(2017版)》推薦，TaTME的適應證為中低位直腸癌患者，尤其是低位直腸癌患者，對于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑>4 cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起的組織平面不清晰等“困難骨盆”的直腸癌患者，TaTME更具優勢。目前，國內外學者[3]都強調TaTME對于低位直腸癌患者的應用，這與TaTME經肛操作的優勢以及能否完成真正的全直腸系膜切除有關。邱輝忠等[4]認為,TaTME更適合于體質量指數大于30 kg/m2的肥胖男性，尤其是直腸前壁巨大腫瘤的下段直腸癌患者，并提出骨盆狹窄的定義為：坐骨結節間距<10 cm且坐骨棘間距<12 cm。本研究中，11例患者均為低位直腸癌患者，男性7例、女性4例，體質量指數相對較小，為(22.9±1.5)kg/m2，坐骨結節間距為(10.3±1.4)cm，入組病例行TaTME符合指南推薦指征，可以保證腫瘤根治性。但基于當前的腹腔鏡設備及手術器械，我們更推薦行La-TaTME手術，且本研究的患者體重及骨盆情況尚可，操作相對容易、安全。

本研究入組病例行La-TaTME手術順利，手術時間及術中出血控制較為滿意，除1例患者因腫瘤過大而通過下腹正中切口移除標本外，其余患者均避免了腹部額外切口，減少了患者的創傷，降低了手術費用。此外，通過直視下離斷遠端腸管，切除標本較為完整，保證了腫瘤的根治性。國際大宗病例研究[5]顯示，TaTME術后系膜完整率是96%，環周切緣及遠端切緣陽性率分別為2.4%和0.3%。本研究數據尚不能與其相符，我們認為這與本研究納入病例較少，且處于La-TaTME開展初期有關。

直腸癌術后吻合口漏的發生率為3%～21%，尤其低位直腸癌術后吻合的患者發生率更高。有部分學者[6]認為，吻合口漏可增加局部復發率。本組患者中，在開展初期有2例患者接受預防性回腸造瘺，其中1例患者術后發生吻合口漏。此例患者術前合并有糖尿病、高血壓，術后血糖控制不佳，且腫瘤位置較低，考慮吻合口漏發生可能與此有關。本研究吻合口漏發生率相對較低，可能與本組患者消化道重建后均在直視下縫線加固吻合口有關。此外，有學者[7]認為，La-TaTME避免了經腹離斷直腸所需的腹腔鏡直線切割閉合器的多次擊發，可能會降低吻合口漏的發生率。

關于La-TaTME術后腸梗阻的病例少有報道，缺乏大宗病例的數據統計。有學者[7]認為，TME術后腸梗阻的發生與腹腔污染、大范圍操作及多次手術等有關。La-TaTME通過經肛、經腹聯合途徑，游離解剖直腸系膜，離斷遠端直腸，理論上減少了腹腔操作的范圍，有利于術后早期恢復，減少了術后腸梗阻的發生。本研究有1例患者術后發生腸梗阻，予以保守治療后恢復通氣排便，順利出院，隨訪期間未再發腸梗阻。

文獻[8,9]報道，直腸癌患者術后尿潴留的發生率為4.5%～41.0%，發生的危險因素包括男性、高齡、手術時間長、腫瘤位置低等。本研究中術后出現尿潴留的2例患者均為男性患者，且有前列腺肥大病史，年齡分別為77歲、68歲，與相關研究相符。La-TaTME通過經肛操作平臺，術中能夠更直接地觀察骶前神經及血管叢，有利于血管神經的保護。在La-TaTME開展初期，技術尚未完全成熟，解剖層面的丟失和不得當地牽拉也可能會造成神經的誤傷，本研究術后出現尿潴留的患者均為La-TaTME開展初期的患者，從一定程度上說明此問題。

La-TaTME尚處于起步階段，開展研究的單位較少，報道病例數尚不足，且大多隨訪時間較短。此外，該術式能否對中位及部分低位直腸癌患者做到真正的全直腸系膜切除尚存在爭議，其遠期療效還需大樣本前瞻性研究結果證實。本研究結果顯示，La-TaTME是可行且安全的，具有相對滿意的近期療效。正如Heald教授[9]所言，La-TaTME為低位直腸癌患者的治療提供了一種新的手術入路，具有深遠的應用前景。