淺表性CD34陽性纖維母細胞腫瘤的病理診斷

張春玲，周大兵

(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津300480)

淺表性CD34陽性的纖維母細胞腫瘤(SCPFT)是新近認識的一種間葉源性腫瘤。該腫瘤是2014年由Carter等[1]首先報道并命名，目前國外文獻報道20余例，國內僅報道2例。目前，國內很多病理醫(yī)師對該疾病的診斷標準認識尚不充分，此類腫瘤在臨床病理診斷過程中可能被歸為“未分化多形性肉瘤”或其他名稱。鑒于本病有其相對獨特的組織形態(tài)和免疫表型特征，且一般預后良好，為幫助臨床醫(yī)師更好地了解并掌握該病的臨床病理診斷，以免過度治療對患者造成傷害，本文通過對國內外文獻的復習，對本病的病理組織形態(tài)、免疫表型、生物學行為等進行綜述，旨在加深對該疾病的認識，提高其病理診斷水平，使患者得到更準確的治療。

1 流行病學

SCPFT是一種罕見的纖維母細胞分化的間葉源性腫瘤，目前世界范圍內僅報道20多例，所有病例均發(fā)生于成年人，發(fā)病年齡廣泛(20～76歲，平均38歲)，以30歲以下青年人為主(約50%)，男女比例大致相等[1,2]。

2 臨床表現

SCPFT通常表現為皮下組織內、筋膜上緩慢生長的無痛性腫塊，與肌肉組織無粘連，病史常在1年以上，有的可達數年，無特殊全身表現。僅有1例腫瘤主體位于真皮內的報道[3]。腫瘤好發(fā)于四肢肢體，下肢明顯多于上肢，最常見于大腿，膝關節(jié)周圍，罕見于頭頸部或軀干。國內學者陳源等[4]新近報道1例發(fā)生于左臀部。

3 標本的大體檢查

完整切除標本一般為局限性、膨脹性生長的腫物，表面尚光滑，灰黃色，可有假包膜。腫瘤大小不等，據現有文獻報道，直徑1.5～10.0 cm、平均約4 cm，切面實性灰黃灰褐色，質脆，稍顯細膩，有光澤，無明顯出血壞死區(qū)。

4 組織病理學特點

4.1 腫瘤組織結構形態(tài) 光鏡低倍鏡下可見皮下腫瘤組織膨脹性生長，邊界欠清晰，伴有不同程度的周圍脂肪組織浸潤或真皮及皮膚附屬器累及，一般浸潤范圍較局限，很少見深層肌肉組織侵犯。瘤細胞呈實性片狀或束狀交錯排列，細胞量中等，有時豐富，間質稀少，在束狀增生區(qū)域常見薄壁裂隙狀毛細血管，可伴有分支，無厚壁血管，可有局灶間質黏液變性。間質背景內可見黃瘤樣泡沫細胞以及少量散在的肥大細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。

4.2 腫瘤組織細胞形態(tài) 光鏡高倍鏡下觀察腫瘤細胞呈梭形-肥胖短梭形-上皮樣形態(tài)，胞質豐富嗜酸性，呈顆粒狀、透亮泡沫黃瘤樣或粉染透明玻璃樣改變，大多數腫瘤細胞核具有明顯的多形性，常見奇異性核、巨核或多葉核，可見核內假包涵體，核染色質深，細顆粒狀，略顯粗糙，伴1～2個明顯的核仁。盡管腫瘤富于細胞且伴有明顯的非典型性核，但核分裂象非常罕見，大多數<1/50 HPF(每HPF為0.23 mm2)[1,2]，無非典型核分裂象，無腫瘤性壞死，提示腫瘤細胞表現為低增殖活性，惡性度較低，預后較好，這也是其與某些軟組織肉瘤的一個鑒別要點。電鏡下腫瘤細胞超微結構有纖維母細胞分化的特征[2]，表現為細胞表面有短而粗的胞質突起，胞質內含有大量擴張性粗面內質網、游離性多核糖體和高爾基復合體，部分細胞內可見中間絲、溶酶體、微飲小泡和細胞連接結構。

5 免疫表型及分子遺傳學研究

在SCPFT的免疫組織化學染色中，所有報道的病例腫瘤細胞均彌漫強表達CD34，這也是本病命名冠以CD34陽性的原因[1,2,5]。推測腫瘤細胞可能來源于表達CD34的樹突狀纖維母細胞，這種纖維母細胞主要分布于人體皮膚附件、血管周圍以及全身結締組織的間隔內。此外，約60%病例局灶表達廣譜細胞角蛋白(CK)，其他標志物包括上皮膜抗原(EMA)、p53、血管內皮標志物、肌源性標志物、黑色素標志物、樹突狀細胞和組織細胞標志物以及白細胞共同抗原等均陰性。整合酶相互作用因子1(INI1)免疫標記顯示腫瘤無表達缺失[1,2]，Ki-67陽性指數低，通常<1%，但個別報道可達5%[3]。分子遺傳學研究未見黏液炎性纖維母細胞肉瘤特有的轉化生長因子受體Ⅲ(TGF R3)或乙酰氨基葡萄糖轉移酶V(MGEA5)基因重排，無滑膜肉瘤中t(X;18)SYT-SSX融合基因表達，提示SCPFT與黏液炎性纖維母細胞肉瘤和滑膜肉瘤無遺傳學的相關性[1,6]。目前有限的研究資料中尚未發(fā)現本病有特殊的分子遺傳學表現。

6 鑒別診斷

SCPFT具有與其他纖維母細胞性和肌纖維母細胞性腫瘤或纖維組織細胞性腫瘤類似的組織病理學特征，需要與許多形態(tài)學或免疫表型類似，而生物學行為不同的良惡性軟組織腫瘤相鑒別，具有廣泛的鑒別診斷譜系。

6.1 結節(jié)性筋膜炎(NF) NF是一種發(fā)生于皮下或淺筋膜的結節(jié)狀肌纖維母細胞性增生，常在局部形成腫塊。二者在臨床表現和鏡下形態(tài)有較多相似的地方，但NF短期內生長迅速，病程短，多在1～2周，一般不超過3個月，鏡下可見較多的核分裂象。免疫組化梭形細胞表達平滑肌肌動蛋白(α-SMA)和肌特異性肌動蛋白(MSA)，不表達CD34和CK。

6.2 隆突性皮膚纖維肉瘤(DFSP) DFSP是一種發(fā)生于皮膚的結節(jié)狀或多結節(jié)狀腫瘤，常浸潤至皮下脂肪組織，兩者均可出現瘤細胞的多形性和CD34陽性，尤其伴有高級別肉瘤樣轉化的DFSP，常于局灶典型的席紋狀組織結構背景上見多量多形性異型瘤細胞，但肉瘤樣轉化的區(qū)域核分裂象明顯增多并常見壞死，伴有明顯的侵襲性和遠處轉移。此時免疫組織化學CD34表達減少呈弱陽性，而p53蛋白和Ki-67表達明顯增加[7]。

6.3 孤立性纖維性腫瘤(SFT) SFT也是一種彌漫強陽性表達CD34且具有纖維母細胞分化特征的中間性腫瘤，鏡下有交替性分布的細胞豐富區(qū)和細胞稀疏區(qū)組成，常有“鹿角樣”血管豐富的血管外皮瘤樣區(qū)，瘤細胞間含有粗細不一的“繩索樣”膠原纖維，明顯時可呈膠原疙瘩樣，有10%的病例中含有不典型區(qū)域，表現為細胞密度增加，核異型性明顯，核分裂象易見，?！?個/10 HPF，并能見到腫瘤性壞死，此型稱為非典型或惡性SFT。此外腫瘤細胞表達CD99和BCL-2陽性有別與SCPFT[8]。

6.4 上皮樣肉瘤(ES) ES是一種瘤細胞分化方向尚不明確的惡性腫瘤，由多邊形上皮樣細胞混合數量不等的梭形細胞組成，有50%～70%的病例可以出現CD34與CK的共表達，但上皮樣肉瘤最大的特點是腫瘤組織呈顯著的嗜酸性，經典的形態(tài)是腫瘤細胞圍繞地圖樣壞死或黏液玻璃樣變區(qū)域呈結節(jié)狀或花環(huán)樣排列，且核分裂象較多。此外，與SCPFT不同，免疫標記INI1顯示腫瘤表達缺失[9,10]。

6.5 黏液纖維肉瘤(MFS) MFS是一種纖維母細胞性惡性腫瘤，基質呈程度不等的黏液樣，可見清晰的弧線狀或分支狀厚壁血管。低度惡性黏液纖維肉瘤腫瘤細胞主要由梭形細胞或星狀細胞組成，細胞排列紊亂或呈條束狀，瘤細胞周界不清，胞質常淡嗜伊紅色，核深染，有輕度異型，常可見多泡狀的假脂肪母細胞。一般MFS的核分裂象和Ki-67增殖指數較SCPFT高，偶爾可以見到CD34灶狀陽性，但CD34與CK的共表達不常見[11]。

6.6 未分化多形性肉瘤(UPS) UPS是一組以席紋狀排列為特征并含有多形性細胞和多核巨細胞的惡性軟組織腫瘤，腫瘤細胞分化方向不明確，常在真皮內或皮下浸潤性生長，核分裂象多見，可見腫瘤性壞死，免疫組化絕大多數病例腫瘤細胞CD68陽性，而不會出現CD34彌漫強陽性的表達模式[12]。

6.7 惡性顆粒細胞瘤(MGCT) MGCT是一種組織學上或生物學上顯示惡性特征的顆粒細胞瘤。腫瘤周界不清，常浸潤至鄰近的脂肪或肌肉組織內，所有病例均由成片或成巢的多邊形細胞組成。腫瘤至少在局部區(qū)域顯示以下三種形態(tài)：①瘤細胞核增大，染色質呈空泡狀并可見明顯的核仁；②瘤細胞顯示一定的多形性；③核質比增大，瘤細胞呈梭形，可見核分裂象(≥5個/50 HPF)，可見凝固性壞死；免疫組化瘤細胞強表達S100和神經元特異性烯醇化酶(NSE)[13]。

6.8 軟組織多形性玻璃樣變血管擴張性腫瘤(PHAT) PHAT是一種發(fā)生于軟組織內的瘤細胞分化方向未定的非轉移性腫瘤。腫瘤由多形性瘤細胞組成，核分裂象罕見(<1/50 HPF)，核內常見有胞質性質的包涵體，免疫標記多數病例表達CD34。但PHAT有一個顯著特點是瘤細胞間見有成簇分布的擴張性薄壁血管，血管壁多附有一層嗜伊紅色無定形物質，周圍圍繞板層狀膠原纖維，膠原纖維常從血管壁延伸至腫瘤的間質內[14]。

7 治療、預后及未來研究展望

在Carter等[1]及Li等[15]的報道中，大多數患者行單純腫瘤完整切除并保證切緣陰性。在其中13例有隨訪資料的患者中，平均隨訪24個月后，12例未見復發(fā)證據，僅1例在原發(fā)腫瘤邊緣切除7年后出現區(qū)域淋巴結轉移，淋巴結切除后再次隨訪20個月后無特殊表現。國內新近報道的兩例中，在分別隨訪7個月和15個月后未見腫瘤復發(fā)和轉移[4,6]。現有的隨訪證據表明SCPFT是一種低度惡性或交界性的軟組織腫瘤，宜將其歸為軟組織中間性腫瘤范疇，但其確切的預后尚需要積累更多的長期隨訪病例進一步證實。新病例不斷的積累和長期的隨訪將有助于對該類病變進行更充分的認識，隨著精準醫(yī)學的發(fā)展和廣泛應用，或許可以像其他間葉性腫瘤一樣發(fā)現其特征性的分子標記或基因遺傳學異常。

綜上所述，SCPFT有其相對獨特的組織形態(tài)和免疫表型，全面仔細的形態(tài)學觀察和適當的應用輔助技術有助于將SCPFT從其他類似的病變中準確區(qū)分出來。不斷積累新病例且長期隨訪，以及應用新技術進一步研究，對我們更好地理解該類疾病的發(fā)生、組織形態(tài)學譜系和生物學行為有較大的現實意義。