腹腔鏡下廣泛性子宮切除術治療子宮頸鱗狀細胞癌的臨床療效

原昕，孟凡東

（1. 遼寧省葫蘆島市中心醫院婦科，遼寧 葫蘆島 125001； 2. 中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤所二室，沈陽 110001）

子宮頸鱗狀細胞癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，發病年齡逐漸趨于年輕化，嚴重影響患者的身心健康和生活質量［1-2］。手術是治療早期子宮頸鱗狀細胞癌的首選手段，其中較為有效的術式為經腹廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術，但患者創傷大、術后恢復慢，直接影響后續治療以及術后生活質量。腹腔鏡技術具有創傷小、視野清晰、操作靈活、恢復快等優勢，逐漸應用于早期子宮頸鱗狀細胞癌的治療中［3］。本研究收集遼寧省葫蘆島市中心醫院婦科83例子宮頸鱗狀細胞癌患者臨床資料，探討腹腔鏡下廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃的治療效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月至2016年9月遼寧省葫蘆島市中心醫院婦科收治的83例子宮頸鱗狀細胞癌患者臨床資料。按治療方式不同分為2組：開腹組 （43例）和腹腔鏡組 （40例） 。開腹組年齡28～58歲，平均年齡（41.36±11.15） 歲； ⅠB1期22例，ⅡA1期21例。腹腔鏡組年齡29～57歲，平均年齡 （41.34±11.13） 歲；ⅠB1期20例，ⅡA1期20例。2組年齡、臨床分期比較差異無統計學意義 （t= 0.008，P= 0.994；χ2=0.011，P=0.916） ，具有可對比性。

1.2 納入和排除標準

（1） 納入標準：符合子宮頸鱗狀細胞癌相關診斷標準［4］；臨床分期為ⅠB1期和ⅡA1期；臨床資料完整；凝血功能正常者。 （2） 排除標準：術前接受化療、放療等相關治療；存在手術禁忌證；合并惡心腫瘤；心、腎等重要器官嚴重不全；精神疾病，依從性差；各種腹壁裂孔疝；急性彌漫性的腹膜炎。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備：2組患者進行血常規、凝血功能、心電圖等常規檢查。術前腸道準備3 d，陰道灌洗3 d，術前24 h開始流質飲食，12 h禁飲禁食。手術前1 d 19時患者服用瀉藥，術日早晨清潔灌腸。

1.3.2 手術方式：2組患者均以氣管插管靜脈復合麻醉。常規消毒鋪巾，消毒肚臍。 （1） 手術切口的選擇，腹腔鏡組患者取膀胱截石位，消毒陰道、尿道口，插入導尿管，經陰道上舉宮器。臍上緣上1 cm處做10 cm左右的刺孔，刺入氣腹針，創建二氧化碳氣腹，氣腹壓保持為15 mmHg。以10 mm Trocar穿刺，將腹腔鏡置入。分別在左臍旁稍下方、恥骨聯合上4 cm腹正中線左旁開3 cm、左側穿刺孔相對應點分別做5 mm的穿刺孔。開腹組取平臥位，術前插入導尿管。于下腹左旁正中恥骨聯合上繞臍偏左上3 cm位置作約20 cm切口，打開腹壁直至達腹直肌下腹膜外。將腹膜切開，洗手進入腹腔。 （2） 常規探查膈肌、大網膜、腹膜表面等是否存在轉移病灶，探查子宮、卵巢大小、色澤、雙側輸卵管等盆腔臟器情況，觀察是否存在盆腔積液和轉移病灶；觀察腹膜后是否有腫大淋巴結。 （3） 電切、電凝或切斷、縫扎骨盆漏斗韌帶。若保留卵巢，則需在輸卵管和卵巢固有韌帶近端切除、保留附件。將闊韌帶腹膜剪開，并剪開膀胱子宮反折腹膜，將膀胱推開。將子宮直腸反折部腹膜剪開后，分離陰道直腸間隙，使子宮骶韌帶的內側面充分顯露。游離輸尿管，分離子宮骶韌帶外側面，將子宮骶韌帶切斷、縫扎，打開輸尿管隧道，將膀胱側窩分離，顯露主韌帶，貼盆壁鉗夾、剪斷主韌帶并縫扎。處理陰道旁組織，使陰道上1/3部分完全游離。將髂血管區顯露，并切除髂外、髂總、腹股溝深淋巴結，髂內、閉孔淋巴結。 （4） 將盆腔口腹膜打開，并推開其前面橫過的輸尿管，將淋巴結組織提起并切除于髂總動脈分叉處約3 cm外側。將髂外血管表面的血管鞘以分離鉗提起，沿著髂外動脈采用超聲刀切開血管鞘，剝離至腹股溝韌帶下方，可見旋髂血管、腹壁下血管和腹股溝深淋巴結，將腹股溝深淋巴結切除，并將淋巴結組織剝離 （沿髂外動靜脈） 。于髂外靜脈下界將淋巴組織水平切斷。將髂內血管撥向內側，將髂外血管撥向外側，使閉孔窩暴露，沿著閉孔神經的前方將閉孔淋巴群以鈍、銳性清除直至膀胱側窩，將清除的淋巴結轉入標本袋中。 （5）向外下方牽引髂內動脈上方的淋巴結組織，顯露髂內動脈，將髂內淋巴組從上外側分離、清除。在距子宮頸外口下約4 cm處將其切除。腹腔鏡組將裝入標本袋中的淋巴結和子宮經陰道取出，經陰道將“T”型腹腔引流管置入。開腹組經腹部切口將子宮和清除的淋巴結取出，并以0/1可吸收線對陰道殘端連續縫合，置入腹腔引流管。確定創面無出血，清點無誤后縫合切口。

1.3.3 術后處理：2組患者均接受預防性抗生素治療 （3 d） ，若患者術后白細胞升高或發熱可適當延長抗生素使用時間。密切觀察引流物，當引流液＜30 mL/24 h時，可拔除引流管。根據患者恢復情況拔除導尿管，并引導患者功能鍛煉。腹腔鏡組患者無需拆線，開腹組患者術后約7 d拆線，如患者切口存在異常則擇期拆線。

1.4 觀察指標

（1） 術中切除淋巴結數量、術中出血量以及手術時間等； （2） 術后肛門排氣時間、服用止痛藥數量、住院時間、發熱時間等。 （3） 術中、術后并發癥（血管、輸尿管、膀胱等損傷，尿潴留，切口感染，腸梗阻等） 。 （4） 采用子宮頸癌生存質量評估表［5］評估2組術后1年生活質量，項目包括精神健康狀況、身體健康狀況、社會功能評價、負面效應、生活興致等，每項1～5分，分值越高，患者生活質量越好。

1.5 統計學分析

采用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料采用x-±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率 （%） 表示， 組間比較采用χ2檢驗或連續性校正χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術中情況比較

結果顯示，與開腹組比較，腹腔鏡組ⅠB1期、ⅡA1期患者出血量少，手術時間長、淋巴結切除數多，差異均有統計學意義 （均P＜ 0.05） 。見表1、表2。

表1 2組ⅠB1期患者術中情況比較Tab.1 Intraoperative data for stageⅠB1 patients

表2 2組ⅡA1期患者術中情況比較Tab.2 Intraoperative data for stage ⅡA1 patients

2.2 2組術后恢復情況比較

結果顯示，開腹組、腹腔鏡組ⅠB1期服用止痛藥患者 （3例和0例） 差異無統計學意義 （χ2=1.241，P= 0.087）；開腹組、腹腔鏡組ⅡA1期服用止痛藥患者 （8例和1例） 差異具有統計學意義 （χ2=4.760，P=0.011）；開腹組ⅠB1期、ⅡA1期患者的肛門排氣時間、發熱時間、住院時間均高于腹腔鏡組，差異具有統計學意義 （P＜ 0.05） 。見表3、表4。

2.3 2組并發癥情況比較

2.3.1 術中并發癥比較：ⅠB1期患者中，腹腔鏡組輸尿管損傷1例 （5.00%）；開腹組輸尿管損傷1例 （4.54%）、血管損傷1例 （4.54%）。ⅡA1期患者中，腹腔鏡組輸尿管損傷、血管損傷、膀胱損傷各1例 （5.00%）；開腹組腸管損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷各1例 （4.76%） ，血管損傷3例 （14.29%） 。腹腔鏡組和開腹組ⅠB1期、ⅡA1期患者并發癥發生率比較差異均無統計學意義 （χ2分別為＜0.001、0.452，P分別為＞ 0.999、0.294） 。

2.3.2 術后并發癥比較：ⅠB1期患者中，開腹組尿潴留、切口感染、腸梗阻各1例 （4.54%） ，腹腔鏡組患者未發生并發癥；ⅡA1期患者中，開腹組切口感染、下肢靜脈血栓各1例 （4.76%） ，腸梗阻2例 （9.52%） ，腹腔鏡組腸梗阻1例 （5.00%） 。腹腔鏡組和開腹組ⅠB1期、ⅡA1期患者并發癥發生率比較差異均無統計學意義 （χ2分別為1.336、0.804，P分別為0.248、0.370） 。

2.4 2組生活質量比較

結果顯示，開腹組和腹腔鏡組分別失訪3例、1例。開腹組身體健康、社會功能、負面效應評分均低于腹腔鏡組 （P＜ 0.05） 。2組心理健康、生活興致評分比較差異無統計學意義 （P＞ 0.05） 。見表5。

表3 2組ⅠB1期患者術后肛門排氣、發熱、住院時間比較 （±s，d）Tab.3 Time to flatus，fever duration，and hospital stay in stage ⅠB1 patients （±s，d）

表3 2組ⅠB1期患者術后肛門排氣、發熱、住院時間比較 （±s，d）Tab.3 Time to flatus，fever duration，and hospital stay in stage ⅠB1 patients （±s，d）

Open surgery group 22 2.12±0.34 2.66±0.72 7.06±1.74 Laparoscope group 20 1.52±0.44 2.02±0.79 5.31±1.22 t 4.971 2.747 3.738 P＜0.001 ＜0.001 0.001

表4 2組ⅡA1期患者術后肛門排氣、發熱、住院時間比較 （±s，d）Tab.4 Time to flatus，fever duration，and hospital stay in stage ⅡA1 patients （±s，d）

表4 2組ⅡA1期患者術后肛門排氣、發熱、住院時間比較 （±s，d）Tab.4 Time to flatus，fever duration，and hospital stay in stage ⅡA1 patients （±s，d）

Open surgery group 21 2.37±0.59 2.91±0.80 7.69±2.70 Laparoscope group 20 1.74±0.56 2.28±0.66 5.54±1.90 t 3.503 2.743 2.935 P 0.001 0.009 0.006

3 討論

子宮頸鱗狀細胞癌為女性生殖系統常見的惡性腫瘤，病情嚴重時可出現貧血、輸尿管梗阻，全身衰竭，甚至危及生命［6］。手術是早期子宮頸鱗狀細胞癌治療的首選手段，切除原發病灶、周圍已經累及和可能受累組織是手術治療的主要目的［7-8］。手術原則為徹底清除病灶，避免盲目擴大手術范圍，盡可能減少手術并發癥，提高患者術后生活質量。經腹廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結清掃是臨床治療早期子宮頸鱗狀細胞癌的常用術式，雖能改善患者病情，但存在切口大、出血量多、預后恢復慢、疤痕明顯等缺點，難以達到理想的治療效果。

表5 2組患者生活質量比較 （±s）Tab.5 Comparison of quality of life between the two groups （±s）

表5 2組患者生活質量比較 （±s）Tab.5 Comparison of quality of life between the two groups （±s）

Open surgery group 40 4.02±0.23 3.82±0.73 3.72±0.60 3.11±0.45 3.26±0.89 Laparoscope group 39 4.36±0.25 3.94±1.71 3.79±0.80 3.72±0.58 3.91±1.36 t 6.293 0.407 0.441 5.231 2.520 P＜0.001 0.685 0.661 ＜0.001 0.014

本研究結果顯示，開腹組ⅠB1期、ⅡA1期患者術中出血量、肛門排氣時間、發熱時間、住院時間高于腹腔鏡組 （P＜ 0.05） ，手術時間，淋巴結切除數量，身體健康、社會功能、負面效應評分均低于腹腔鏡組 （P＜ 0.05） ，提示腹腔鏡手術能減少患者的創傷，縮短預后恢復時間，增加淋巴結切除數量和提高生活質量。2組ⅠB1期、ⅡA1期患者術中與術后并發癥發生率均無統計學差異 （均P＞ 0.05） ，開腹組ⅡA1期患者服用止痛藥比例高于腹腔鏡組，提示腹腔鏡手術能減少患者疼痛，且不增加并發癥發生率。陳光元等［9］研究顯示，腹腔鏡手術較開腹手術安全性高、術中出血量少、胃腸道功能恢復快，能減少后期復發率，提高患者生活質量。楊琳等［10］研究顯示，與傳統開腹手術比較，腹腔鏡下手術創傷更小，恢復快，對性生活質量和盆底功能影響小。這些研究結論與本結果相似，說明腹腔鏡下手術效果更優。

與開腹手術比較，腹腔鏡下手術具有以下幾點優勢：（1） 臀高頭低體位可根據手術情況適當偏右、偏左調整，能減少器械操作對腹腔的干擾，對腸道刺激較少，大大縮短了患者術后胃腸功能恢復時間，利于患者早期恢復［11］。 （2） 開腹手術為了將盆腹腔可見的腫大淋巴組織盡量清掃，手術切口較長（約20 cm） ，腹部損傷較大，失血量多，會延長進腹和關腹時間，增加患者術后疼痛程度和服用止痛藥物比例，延長患者術后恢復時間，腹部遺留疤痕而影響美觀［12-13］。腹腔鏡手術切口一般為10 mm和5 mm，經透光試驗，手術入路盡可能避開了血管區域，能減少損傷腹壁組織，出血少且進腹、關腹時間短，還能保留腹壁的完整性，切口美觀無疤痕。 （3） 腹腔鏡有放大功能，能為術者提供更好的手術視野，能夠更加精確分離血管、神經，處理輸尿管隧道等；可更好顯露閉孔窩淋巴結等盆腔隱蔽區域，淋巴結清除更徹底［14-15］。 （4） 超聲刀、雙極電凝等手術器械能轉化電能為熱能來實施切割、止血等操作，減少創面出血量。超聲刀可一次完成分離、切割、止血等功能，減少術中器械更換時間，手術操作方便、快捷。 （5） 二氧化碳氣腹創建可使毛細血管被迫閉合，減少創面滲血。 （6） 手術在相對封閉的狀態下實施，盆腹腔臟器的感染概率小，可縮短患者術后進食與下床活動時間，縮短預后恢復時間［16］。

腹腔鏡手術與開腹手術比較難度更高，術者須由掌握盆腹腔臟器解剖和熟悉開腹手術的醫生實施，術者和助手不但需掌握手術的技巧、步驟和局部、系統的解剖知識，而且還要熟練掌握腹腔鏡下各種操作，靈活運用電凝器、超聲刀等。本研究納入樣本量較少、未進一步統計分析患者復發情況以及生存率等，后期仍需深入研究。

綜上所述，采用腹腔鏡下廣泛性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃治療子宮頸鱗狀細胞癌，能減少患者術中出血，增加淋巴結切除數量，縮短發熱和住院時間，提高患者生活質量。