抗病毒與免疫調節治療H7N9禽流感研究進展

林本夫

（廣東省廣州市花都區動物衛生監督所，廣東廣州 510800）

1 前言

H7N9禽流感是一種新發傳染病，2013年3月我國首次發現3例H7N9病例，2013年11月國家衛生計生委宣布將H7N9納入法定乙類傳染病進行管理。目前，做好此病防控工作對穩定社會、健康養禽有著現實的重要意義。

2 流行及傳播

流行病學研究證明，大部分患者有禽類直接或間接接觸史，活禽交易市場可能擴大了病毒的傳播。H7N9可經呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而感染，或通過接觸病毒污染的環境傳播至人。曾有利用從人體分離得到的H7N9病毒感染雪貂，通過飛沫導致該病在雪貂中傳播，提示病毒可能具備在哺乳動物之間發生飛沫傳播的能力；仍有少部分患者無明確禽類接觸史，應有其他傳播途徑導致感染可能。

3 抗病毒與免疫調節治療H7N9禽流感研究進展

3.1 抗病毒治療

匯總相關臨床治療相關的研究資料，比較高效可拿來借鑒的抗病毒藥物有：磷酸奧司他韋、扎那米韋等等。磷酸奧司他韋為最佳，適用于口服治療。作為高效、高作用性的神經氨酸酶抑制劑，口服后經腸胃消化酶作用形成奧司他韋羧酸，有較強的抗病毒效果。有試驗取證，用奧司他韋治療H7N9治療組與常規治療組比較，使用奧司他韋治療能明顯縮短病者持續高熱的時間。而且，經有限病例臨床的試驗觀察，早期恰到好處的選擇用此藥，能大大降低此病的高致死率。

目前，關于磷酸奧司他韋的用藥選擇，多數根據病情的個體癥狀做出嘗試。如：有患者持續高熱，癥狀持續惡化，持續有病毒復制。可以考慮在1周用藥的基礎上，延伸用5d。

此外，部分選用硫酸奧司他治療個例中，有持續用藥仍然死亡的情況。也與服用硫酸奧司他韋產生耐藥性，導致病毒持續復制可能相關。但是，這種情況還有待進一步取證。這些用藥的選證中，多數用于成年而針對幼年的病例取證較少。同時，作為一種神經抑制劑，長時間服用（超過3d）是否會造成嚴重的神經精神癥狀同樣有待考究。此外，感染H7N9的情況下，伴發的腹瀉、腸胃紊亂等等，是否會影響到硫酸奧司他韋的吸收和轉化，同樣需進一步探究。

比較硫酸奧司他韋，扎那米韋適用于吸入型治療。尤其在體外實驗，以及抗病毒感染動物模型用藥中，均表現出較高的活性。特別是用于小部分患季節性流感病例的治療，顯示較好的耐受性。但是，療效還待更進一步取證。上述的試驗嘗試，適用于初期的治療，后期病情加重如何吸入以及標準的控制還需著重得到解決。嘗試用靜脈注射的方法，尤其用于某些硫酸奧司他韋變異株的治療，同樣表現出好的耐受性。今后可逐漸作為口服用藥，逐漸替代硫酸奧司他韋。

3.2 免疫調節治療

腎上腺糖皮質激素，因為高抗炎、抗纖維化作用，而頻繁作為免疫調節劑用于治療流感造成的肺炎及急性呼吸窘迫綜合征。但是，沒有臨床試驗比較療效如何。研究資料顯示，使用腎上腺糖皮質激素治療H7N9病例，有可能會出現抗病毒藥物的耐藥性，應該值得我們關注。

此外，以往H7N9病例中，時常伴發低血壓和感染性休克。而糖皮質激素顯然用于感染性休克的治療顯然是無效的。但是，有學者嘗試在感染性休克病例中，給予小劑量的氫化可的松治療，能大大降低由此而造成的致死率。為此，可考慮配合用腎上腺皮質激素治療，能有效緩解由此而造成的持續性感染性休克。

除腎上腺糖皮質激素，其他的免疫調節劑比如：生長激素、抗TNF2等等，都未經臨床試驗可用于H7N9感染病例的治療。同時，沒有建立對應的比較試驗。這樣在療效不明確的情況下，不建議用免疫調節藥物治療H7N9病毒感染。

4 總結體會

在H7N9病例的抗病毒治療中，磷酸奧司他韋仍然是治療的首選藥。尤其對早期感染病例，能大大降低此病造成的高致死率。具體用藥療程的選擇，可根據病情的個體化癥狀嘗試。比如：有患者持續高熱，癥狀持續惡化，持續有病毒復制。可以考慮在1周用藥的基礎上，延伸用5d。

在免疫調節治療H7N9禽流感中，腎上腺糖皮質激素是被證實比較有效果的康復類藥物。其他免疫調節劑，因為沒有建立對應的比較試驗，在療效不明確的情況下，不建議用于治療H7N9病毒感染。此外，H7N9病例中，有出現感染性休克病例的，可嘗試給予小劑量的氫化可的松治療，能大大降低由此而造成的致死率。