盆腔炎性疾病后遺癥治療研究進展

伍雪萍，劉瓊輝

（1.湖南中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

盆腔炎性疾病后遺癥（SPID），大多因為急性盆腔炎的診斷及醫(yī)治不妥或者不及時所導致。SPID不孕發(fā)生率為20%～30%，異位妊娠發(fā)生率是正常婦女的8～10倍，SPID大都有頻頻發(fā)作的慢性盆腔痛［1］。中醫(yī)將盆腔炎性疾病后遺癥分為濕熱瘀結型、氣虛血瘀型、寒濕瘀滯型、氣滯血瘀型［2］，各證型的治療方案不一，有待早日規(guī)范化。而且大多藥物機理不明確，需要進一步研究，同時逐漸完善治療方案。

1 病因病機

盆腔炎屬中醫(yī)“熱入血室”、“帶下病”、“經病疼痛”、“婦人腹痛”、“癥瘕”、“不孕”等范疇。《金匱要略方論》云：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之［3］”首次出現(xiàn)病名記載。病因與經行產后，胞門未閉，正氣未復，復感外邪，與沖任氣血象搏結有關。外邪侵犯胞宮、胞脈、胞絡、沖任，阻滯氣機，氣血郁滯而致［1］。早期多為濕熱與氣血彼此搏結，多為邪實。如果病邪反復，正氣虛弱，邪氣不衰，濕熱郁伏于內，阻滯氣血，病情纏綿難愈，又可以表現(xiàn)為虛實夾雜之證。治當活血化瘀。傅淑清提出本病病機在于“瘀、滯、濕、熱、虛”，虛多與“脾腎”有關，因為發(fā)病在少腹部或者下腹部，所以與足厥陰“肝”經的關系尤其密切［4］。夏桂成提出病雖發(fā)作在下焦盆腔內，但是和腎、心有關。與此同時有虛實兼有或寒熱夾雜，并且虛則越虛、逐漸表現(xiàn)為以虛為主，實則越實、最后則形成癥瘕。治療當補腎結合調周法［5］。王秀霞則認為本病腎氣不足、帶脈失約是其根本病機，血瘀、濕熱等因素是其外在表現(xiàn)，辨證應當歸納于本虛標實癥這一類，并且其發(fā)病與腎、脾、肝三個臟腑功能失調關系密切，其中腎是其主要原因［6］。

2 辨證論治

參考《中醫(yī)婦科學》可分為濕熱瘀結型，氣滯血瘀型，寒濕瘀滯型，氣虛血瘀型［1］。

濕熱瘀結型。謝波總結出治療濕熱瘀結型SPID的方法為口服中藥（自創(chuàng)清熱解毒、祛濕化瘀的慢盆方）、中成藥、中藥保留灌腸（自創(chuàng)毛冬青灌腸方）、中藥硬膏貼敷（自制雙柏散藥膏及廣東省藥監(jiān)局批準生產的院內自制中藥硬膏）、中藥熏洗（自創(chuàng)舒康寧洗劑方）以及根據陰道內致病菌選擇恰當?shù)乃▌╆幍澜o藥等綜合療法［7］。張世麗［8］用補腎調周法結合二藤湯治療，經后期用歸芍地黃湯滋腎養(yǎng)血，經前期用補天種玉湯補肝腎、強筋骨，以達到陰陽平補、氣血雙調之功。鄒瑾［9］用銀蒲四逆散合四妙散合失笑散加減結合中藥灌腸治療SPID獲得較好療效。

氣滯血瘀型。許潤三用寒溫并用法治療氣滯血瘀型SPID，注重調和肝脾，組方以四逆散加味為主，并用蟲類藥水蛭、土鱉蟲、蜈蚣等［10］。顧靈等［11］將60例隨機分為兩組，實驗組用中醫(yī)三聯(lián)療法（自擬方、中藥外敷、中藥保留灌腸），對照組用膈下逐瘀湯。結果治療組總有效率較對照組高（P＜0.05）。楊新鳴等［12］用膈下逐瘀湯口服與院內制劑婦炎靈3號保留灌腸治療氣滯血瘀型SPID獲很好療效。王翠霞認為氣滯血瘀性SPID的病理特點為肝氣郁結日久夾瘀，治療上應注重疏肝理氣，同時結合其他療法綜合治療［13］。

寒濕瘀滯型。《中醫(yī)婦科學》中用慢盆湯（紅花、丹參、赤芍、葛根、香附、烏藥、木香、延胡索、小茴香、桂枝、丹皮、澤瀉）治療寒濕瘀滯型SPID［14］。劉新敏等［15］通過研究仝小林的“臟腑風濕”論，以散寒、滲濕法以散、透寒濕之邪治法治療因寒濕之邪所致的SPID。陳墨林婧通過章勤教授的經驗，用溫陽利水法治療寒濕瘀阻型SPID，達到祛除水濕之邪的目的，進而減少盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生［16］。

氣虛血瘀型。王漪等［17］用慢盆湯（黃芪、劉寄奴、白花蛇舌草、夏枯草各30g，地鱉蟲、皂角刺、虎杖各15g，烏藥10g，水蛭5g）結合灌腸（忍冬、莪術、丹參各15g，徐長卿15g）治療氣虛血瘀型SPID，治療效果較好。陳芬等［18］用湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的自制劑盆炎丸與克拉霉素治療氣虛血瘀型SPID對比益氣活血化瘀效果要優(yōu)于克拉霉素。

3 現(xiàn)代醫(yī)學研究

急性盆腔炎性疾病的高風險因素主要有年齡、性生活、下生殖道感染、子宮腔內操作不當引起的感染、性衛(wèi)生狀況不佳、鄰近器官或組織的炎癥蔓延以及盆腔炎性疾病的再次發(fā)作［19］。研究發(fā)現(xiàn)，在SPID的形成過程中不只有病原菌的參與，同時炎性介質、自由基以及炎癥相關細胞因子等都在SPID的形成和發(fā)展中起著重要作用［20］。PID后遺癥的感染途徑主要包括沿生殖道上行感染、經淋巴系統(tǒng)蔓延、經血循環(huán)傳播、以及直接蔓延這幾種方式［19］。研究表明，我國目前導致盆腔炎性疾病的主要是細菌性陰道病和支原體感染［21］。慢性盆腔炎的發(fā)病機制目前尚不明確，不少研究結果提示病原菌感染在SPID的發(fā)展進程中有著舉足輕重的作用。但是，有人認為SPID是由T淋巴細胞、肥大細胞和嗜酸性粒細胞等多種不同的炎癥性細胞和TNF-α、IL-2和IL-10等多種炎癥因子參與的婦科慢性炎癥［22］。謝菁［23］用膈下逐瘀湯治療氣滯血瘀型SPID，觀察組血清TNF-α程度較對照組低（P＜0.05），IL-2及IL-10水平比對照組升高（P＜0.05）。故認為膈下逐瘀湯能夠提高氣滯血瘀型盆腔炎性疾病后遺癥的治療效果，可能與其降低TNF-α水平、升高IL-2、IL-10水平，進而改善炎癥反應有關。

對于SPID的治療，多數(shù)是根據患者具體情況來選擇不同的治療方案。對于除子宮內膜異位癥等原因引發(fā)的慢性盆腔痛，還沒有行之有效的治療方法，對于疼痛難忍者使用止痛藥，對于長期的慢性盆腔疼痛困擾導致的抑郁、焦慮等，則用抗抑郁類藥物或者情緒疏導。對于存在盆腔包塊者、并且包塊達到手術指征者可以手術，手術多采用腹腔鏡，手術方式主要包括子宮切除術、腹腔鏡下病變部位切除術、腹腔鏡下粘連分解術、子宮圓韌帶懸吊術和神經阻斷術。腹腔鏡式手術相較于傳統(tǒng)的開腹術，對患者造成的傷害更小，術后恢復也更快。有生育要求也可以使用手術以增加受孕幾率。如盆腔炎性疾病經常發(fā)作，則選擇在抗生素藥物治療的基礎上根據實際情況用手術治療［2］。另外也有相應物理治療，生物反饋電刺激法對于緩解SPID引起的慢性盆腔痛有一定的臨床療效。

4 討 論

中醫(yī)治療SPID的臨床療效及遠期療效較好，中醫(yī)綜合療法對于緩解SPID的臨床癥狀及體征有顯著效果。中醫(yī)聯(lián)合治療方法包括中藥內服加灌腸、中藥內服加針灸、中藥內服加中藥外敷加中藥灌腸等。因為各家對于治療方法見解不一，所以應規(guī)范中醫(yī)綜合療法治療SPID的方案，以提高療效。