重視軟性輸尿管鏡碎石術后尿膿毒血癥的診治

鄭軍華 魯 軍 邵 怡

泌尿系結石是泌尿外科常見病，在泌尿外科住院病種中居首位。據調查，中國泌尿系結石發病率為6.1%，男性為6.85%，女性為5.25%[1]。目前，上尿路結石的治療方法主要為軟性輸尿管鏡碎石術(FUL)、經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)和體外沖擊波碎石術(SWL)。FUL因具有安全、高效和微創的優勢，已越來越多地應用于腎結石和輸尿管上段結石的治療，軟性輸尿管鏡結合鈥激光碎石目前已被廣泛用于處理直徑<2 cm的腎結石和輸尿管上段結石。隨著軟性輸尿管鏡及其輔助器械的技術進步，以及鈥激光碎石效率的提高，對于直徑≥2 cm的腎結石甚至鹿角形結石，已有學者開展了一些臨床探索工作。需要強調的是，雖然FUL術后的感染發生率低于PCNL術后，但是仍有極少數患者在FUL術后發生嚴重感染甚至尿膿毒血癥。據報道，FUL術后0～4.5%的患者發生尿膿毒血癥，由尿膿毒血癥導致的病死率為20%～50%[2]。有研究[3]報道6例FUL術后死亡的病例，其中4例死于術后嚴重尿膿毒血癥休克。國內也有類似的醫療糾紛發生。因此，需高度重視FUL術后嚴重尿膿毒血癥的發生。以下將通過分析FUL的術前評估與準備、術中處理、術后尿膿毒血癥診治3個方面，指導臨床醫師對FUL術后發生尿膿毒血癥的患者進行處理。

1 術前評估與準備

FUL已在臨床應用數十年，但其術后尿膿毒血癥的相關研究較少。廣州醫科大學附屬第一醫院的一項回顧性研究[4]發現，磷酸銨鎂結石、較大的結石、術中高灌注流量和輸尿管通道鞘直徑較小為FUL術后尿膿毒血癥發生的獨立危險因素。 上海長海醫院的高小峰等[5]對接受 FUL 的患者臨床資料進行分析，結果顯示， 術前未放置輸尿管支架管、術中感染跡象和近期的結石發熱病史是FUL術后尿膿毒血癥發生的獨立危險因素。

在部分研究中，女性被認為是FUL術后尿膿毒血癥發生的高危因素之一。原因可能為女性結石患者尿路感染的發生率較男性更高，且磷酸銨鎂結石多見于女性，男女之比為1∶2。磷酸銨鎂結石是感染性結石，在泌尿系結石中所占比例為10%～15%。有研究[6]將磷酸銨鎂結石列為FUL術后尿膿毒血癥發生的獨立危險因素。磷酸銨鎂結石往往含有可以產生尿素酶的微生物，在結石中多含有細菌和內毒素。在碎石過程中細菌和內毒素反流入血，導致尿膿毒血癥的發生。因此，在有條件的醫療機構可于術后常規行結石成分分析，若為磷酸銨鎂結石，更需加強監測，積極抗感染治療，以減少FUL術后尿膿毒血癥的發生。

中段尿培養陽性提示泌尿系存在細菌感染，也被認為是FUL術后尿膿毒血癥發生的高危因素之一。其原因為FUL術中腎盂壓力升高，存在于結石中的細菌和內毒素反流入血，導致尿膿毒血癥的發生。因此，建議術前對患者行中段尿培養，若培養結果為陽性，應根據藥物敏感實驗結果給予1周以上的目標性抗菌藥物治療，以減少圍術期尿膿毒血癥的發生。

有學者認為，結石細菌培養的效力較術前中段尿培養更佳。Eswara等[7]對328例上尿路結石患者行FUL或PCNL，術后11例患者發生尿膿毒血癥，術前中段尿培養均為陰性，其中8例結石細菌培養為陽性。結石細菌培養較中段尿培養明顯困難，若術前額外增加1次輸尿管鏡檢查取石不具有可行性；若術中取石后培養，培養時間短則48 h，長則3～5 d，對于尿膿毒血癥的診斷和預測效力有限。結石細菌培養最重要的意義為指導術后尿膿毒血癥的抗菌藥物治療，在尿膿毒血癥早期尚未獲得細菌培養結果時可根據經驗用藥，待獲取結石細菌培養結果后調整為敏感的抗菌藥物，可以取得更好的效果。因此，在有條件的醫療機構可常規留取結石標本送細菌培養。

FUL術前留置輸尿管支架管(雙J管)可擴張輸尿管，減少FUL術中輸尿管的損傷，提高手術成功率。輸尿管支架管屬于異物，有研究[8]結果顯示，輸尿管支架管留置時間≥30 d的患者術后發生感染的風險是留置時間<30 d者的5倍。因此，術前預先擴張輸尿管可減少術中輸尿管的損傷，可于FUL術前常規留置輸尿管支架管2周，留置時間太短可能達不到理想的擴張效果，留置時間太長則會增高術后尿膿毒血癥的發生率。

圍術期使用抗菌藥物的原則依據中國上尿路結石患者圍術期抗菌藥物應用的專家意見[9]：若患者術前尿培養陰性、無發熱，結石直徑≥2 cm，中、重度腎積水，近期有發熱病史，長期(>2周)留置雙J管或腎造瘺管，有糖尿病病史、免疫力低下，尿常規檢查提示有感染，術前需給予抗菌藥物治療1周；若患者術前尿培養陽性，但無感染癥狀，術前需依據藥物敏感實驗結果給予抗菌藥物治療1周；若患者術前尿培養陰性、無發熱，且結石直徑<2 cm，無或輕度腎積水，留置雙J管時間≤2周，則于手術當日術前預防性給予抗生素治療。

2 術中處理

術中常規使用輸尿管通道鞘，并在保證視野清晰的基礎上盡量降低腎盂灌注壓，減少結石中的細菌和內毒素反流入血。放置輸尿管通道鞘是FUL術中必備的程序，可減少軟鏡反復進出對輸尿管的損傷，且可降低腎盂壓力，在一定程度上減少碎石后細菌和內毒素反流入血。因此，術中輸尿管通道鞘一定要置鞘到位，在碎石過程中密切觀察通道鞘回流是否通暢，一旦發現回流不暢，要及時調整輸尿管通道鞘到位。輸尿管狹窄時輸尿管通道鞘無法通過，軟鏡勉強通過狹窄段后進行碎石，要盡快結束手術操作。術中予呋塞米20 mg，可抑制腎小管的重吸收，進而減少術中腎盂內高壓導致的細菌和內毒素反流入血[10]。

合理控制手術時間，中國軟鏡專家共識推薦FUL的手術時間應控制在90 min以內[11]，以保證患者安全。結石負荷和硬度是決定手術難易程度的主要因素，同時影響手術時間。質硬或大體積結石可導致手術時間延長，術后感染性并發癥發生率升高。因此，對于直徑>2 cm的腎結石和鹿角形結石，逆行FUL時，可考慮通過合理的分次手術來完成。

術中若發現結石表面附著膿苔、結石中有絮狀物或尿液渾濁的感染跡象，應及時終止碎石，留置輸尿管支架管充分引流，并予抗菌藥物治療后行二期FUL。術中因出血導致視野不清時，切勿盲目增加進水，壓迫止血若能改善視野則繼續完成碎石手術，若無改善則留置輸尿管支架管后行二期手術。術中放置鈥激光光纖、套石網籃時，應及時減少進水或者關閉沖水通道。

術后充分有效的引流可減少尿膿毒血癥的發生。建議術后留置輸尿管支架管，以保證通暢有效的引流。

3 術后診治

3.1 FUL術后尿膿毒血癥的診斷 FUL術后尿膿毒血癥的診斷標準多采用序貫器官功能衰竭評分(SOFA)標準或快速SOFA(qSOFA)標準。與全身炎性反應綜合征(SIRS)標準相比，SOFA標準能更精確地評估尿膿毒血癥患者的嚴重程度。呼吸頻率≥22次/min、意識狀態改變、收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)3個指標共同組成了qSOFA評分，有利于更便捷、快速地評估FUL術后尿膿毒血癥感染的嚴重程度和預后。若FUL術后患者出現發熱、白細胞計數升高或降低、血壓下降、心率增快的情況，應積極處理。

浙江大學的研究[12]結果提示，患者術后2 h的血白細胞計數<2.85×109/L對FUL術后尿膿毒血癥發生具有預警意義，其診斷靈敏度和特異度分別為0.959和0.927。

其他常用的感染標志物包括CRP、降鈣素原(PCT)、IL-6，三者均有較好的提示作用，尤其是PCT，FUL術后2～6 h即可檢測到其水平升高，能夠預測70%的尿膿毒血癥的發生，較CRP、IL-6有更高的診斷靈敏度和特異度[13]。

3.2 FUL術后尿膿毒血癥的治療 患者術后若出現寒戰、高熱、呼吸頻率和心率加快、低血壓，以及術后2 h白細胞計數<2.85×109/L等尿膿毒血癥的早期征兆，應于1 h內給予抗休克和抗感染治療。

抗休克治療包括液體復蘇和血管活性藥物的使用，以及給予必要的呼吸支持。目前液體復蘇推薦采用晶體液，包括乳酸鈉林格液、0.9%氯化鈉溶液等，對于血流動力學不穩定者應在3 h內給予30 mL/kg晶體液。有研究[14-15]結果顯示：予白蛋白+晶體液與單用晶體液的液體復蘇患者28 d病死率的差異無統計學意義；與給予乳酸鈉林格液的患者相比，給予羥乙基淀粉的液體復蘇患者的90 d病死率和腎臟替代治療使用率均升高。上述研究結果提示，血管活性藥物首選去甲腎上腺素，建議劑量為0.03～1.5 μg/(kg·min)；應用去甲腎上腺素維持患者平均動脈壓(MAP)>65 mmHg，若患者合并心功能障礙，可予去甲腎上腺素+多巴酚丁胺2 μg/(kg·min)。在大劑量使用去甲腎上腺素時可加用血管加壓素(0.03～0.04 U/min)，以減少去甲腎上腺素的劑量。

早期經驗性抗感染治療應根據術前尿培養結果、抗菌藥物用藥史和當地的細菌耐藥譜選取可覆蓋所有可能的細菌的藥物，主張盡早使用抗菌藥物，每延遲1 h，患者病死率升高7.6%。有條件的醫療機構可將患者轉至ICU以便于更好地觀察和治療。激素的使用目前尚存在爭議。meta分析結果顯示，使用氫化可的松200～300 mg/d連用7 d，或使用至停用血管活性藥物時，可降低患者短期的全因病死率。然而，另有臨床研究[14]發現，使用激素的患者并無明顯獲益。目前指南推薦激素僅用于對升壓藥敏感的膿毒血癥患者，以及在停用升壓藥時。

4 總 結

與PCNL相比，FUL治療輸尿管上段結石和腎結石具有創傷小、安全、高效等優勢。FUL術后的尿膿毒血癥是其術后最嚴重的并發癥之一，需引起足夠的重視。女性患者、磷酸銨鎂結石、術前中段尿培養陽性、輸尿管支架管留置時間過長(>30 d)、術中未使用輸尿管通道鞘或通道鞘直徑較小，以及術中腎盂灌注壓較高均為FUL術后尿膿毒血癥發生的高危因素。圍術期需根據患者的情況選擇合適的抗菌藥物和療程。FUL術后尿膿毒血癥的診斷目前常采用SOFA標準或qSOFA標準。術后2 h血白細胞計數<2.85×109/L的患者極有可能發生尿膿毒血癥，PCT可預測70%的尿膿毒血癥的發生，以上兩者對于尿膿毒血癥均具有預警意義。在治療方面：發生膿毒血癥時應強調多學科合作治療，患者需盡快轉入ICU；盡早給予抗休克治療和抗感染治療，抗休克治療首選晶體液(液體復蘇)+去甲腎上腺素(血管活性藥物)，抗感染治療需選取可覆蓋所有可能的細菌的抗菌藥物。