針灸學概念和發展趨勢的先導之見
——《針灸醫學導論》讀后感

尹磊淼

(1.上海市針灸經絡研究所,上海 200030;2.上海中醫健康服務協同創新中心,上海 201203)

南京中醫藥大學徐斌教授和長春中醫藥大學王富春教授主編的“十三五”規劃教材《針灸醫學導論》一書由人民衛生出版社于2016 年12 月正式出版。全書由緒論和5 章內容組成,洋洋灑灑31 萬余字。《針灸醫學導論》不但能指導相關專業研究生理解、熟悉針灸學概念和經絡腧穴知識,也全面、系統地總結針灸學科發展現狀,并提出將來學科改革和發展方向。全書除了結構層次分明、語言行文流暢等特點之外,最能打動讀者的就是立場鮮明、引人深思的觀點,主要包括如下幾個方面。

1 系統回顧針灸知識體系發展,提倡對針灸學概念多元理解

《針灸醫學導論》一書首先橫向比較了針灸學和古埃及、希臘以及國內各民族醫學中體表療法的異同(第一章);再從歷史角度縱向梳理針灸知識體系的形成和演變(第三章)。自《黃帝內經》確立經絡、腧穴等基本概念后,歷代針灸學家均結合各自時代特點對其進行匯集、取舍、發揮和完善,從而共同推動針灸理論知識發展和臨床共識形成。在此過程中,用于界定學科獨特性的針灸學定義和概念也在不停地發展。在國內,針灸曾被普遍定義為“在中醫學理論指導下,運用針刺、艾灸等防治疾病的一門臨床學科”。而在國外,世界衛生組織在1980 年定義針灸為“一種刺激體表多種部位治療疾病、減輕疼痛的臨床方法”(Acupuncture is an apparently simple clinical procedure of inducing stimulation in various locations of the body for the treatment of disease and thealleviation of pain)[1]。美國國立衛生研究院在1998年曾發布一項著名的針灸共識,其中把針灸定義為“用一系列技術刺激體表解剖部位的醫療程序”(Acupuncture describes a family of procedures involving stimulation of anatomical locations on the skin by a variety of techniques)[2]。上述定義從外在形式和治療工具上描述了針灸臨床治療基本特征。若以此界定標準,“干針”療法等就無法狡辯自己不屬于針灸學范疇卻堂而皇之地進行針刺治療。然而單獨的烹飪工具不能構成美食學,單獨的手術器械也不能構成外科學;毫針和艾灸作為體表刺激工具,同樣無法單獨構成針灸學。因此,合理闡述針灸學概念及其內涵對“針灸醫學”發展有著積極意義。

《針灸醫學導論》一書對此明確提出,要積極擴充針灸學知識體系,自我變革,推動針灸學理論體系發展。傳統針灸學定義中“中醫學理論指導”的概念限定是導致出現“西方針灸醫學”“科學針灸學”“干針”等眾多挑戰和爭論的重要因素之一。針灸學定義與中醫學理論過于緊密的連接可能限制了學科發展,阻礙針灸理論創新,縮小針灸學內涵,不利于針灸療法傳播[3]。業內知名專家曾提議將針灸學概念“多元化”,提升為“在中醫學理論、現代生物學理念等指導下,應用傳統和現代科學技術研究與刺灸、腧穴等相關的生命科學規律,并在臨床應用其研究成果的一門學科”[4]。

《針灸醫學導論》進一步指出,要用“壯士斷腕”的決心實現自我變革的道路仍然很漫長。要改變在對生命規律歷史性、過程性、網絡性的直覺性理解基礎上建立起來的針灸學知識體系,要改變“結構功能一體化”的模式,要改變“義不求其精,說必求其通”的知識追求理念,這需要的可能不僅是技術、方法、設備,更重要的是對中國科學思想和實踐模式下的現代生命科學理解。上述觀點體現了本書結合中國國情、文化、歷史等因素對“針灸醫學”現狀及未來發展深入和成熟的思考。

2 系統闡述針灸疾病譜和臨床評價機制

《針灸醫學導論》一書專門分章節闡述針灸臨床研究(第四章第 2 節),并引入針灸疾病譜這一概念來表述針灸適宜病癥。書中介紹了 1951 年朱璉教授在《新針灸學》中列舉213 種病癥的針灸治療方案、療效,2002 年杜元灝教授提出的“針灸等級病譜概念”及414 種針灸適應證。在國外,世界衛生組織于1979年正式將中風、哮喘等 43 種疾病列為針灸療法適應證[1],并在2002 年將針灸疾病譜擴大到4 類共107 種疾病[5]。美國國立衛生研究院、美國醫學會、英國胸科協會等組織也陸續將針灸推薦用于治療中風、偏頭痛、成癮戒斷等疾病[2,6]。在系統回顧針灸疾病譜的同時,《針灸醫學導論》一書還總結出57 種最常見的針灸門診適宜病癥,包括中風、面癱、哮喘等。

然而由于經絡循行等理論不符合現有生理學認識,并且在臨床研究中針灸效應時常難以和所設立對照顯著區分,故常被看作一種安慰劑效應[7-8]。隨機雙盲對照臨床試驗結果也提示,針灸對某些疾病治療效應無法和對照組(西藥、假針刺)顯著區分,如研究發現利用針灸對女性進行卵巢刺激和胚胎移植治療時并不能增加活產率,針刺組和假針刺組活產率比較差異無統計學意義(P＞0.05)[9];另有研究觀察到針灸同樣無法增加多囊卵巢綜合征患者活產率,針刺組和假針刺組治療效果比較差異無統計學意義(P＞0.05)[10]。因此,針灸臨床療效可信度面臨諸多質疑。

面對上述疑問,《針灸醫學導論》明確提出要選擇適合針灸臨床療效的評價方法。隨機對照臨床試驗結果只是臨床療法有效性證據的形式之一,并不是唯一標準[11]。一味追求用流行的臨床方法來研究針灸臨床療效只能是削足適履。針灸臨床發展有自身規律,在療效確定上需要采用多元評價機制。即一部分具有客觀指標、可被隨機對照臨床試驗評價的針灸適應證,要積極參與循證療效評價。國內外課題組近年來在這一方向上取得了不小的進步,美國課題組臨床研究發現針灸可以顯著緩解激素敏感性乳腺癌患者使用芳香酶抑制劑而產生的關節疼痛,6 周針刺治療和對照組相比簡明疼痛評估量表疼痛得分顯著下降(P＜0.05)[12]。中國中醫科學院團隊首先報道8 周電針治療能有效改善嚴重功能性便秘患者完全自主排便次數,電針組和對照組中有3 次以上自主排便次數患者比例比較差異具有統計學意義(P＜0.05)[13]。該團隊隨后在多中心隨機對照臨床試驗中進一步證實電針治療女性壓力性尿失禁療效確切,治療后平均減少漏尿量 7.4 g,且針灸不良事件發生率控制在1.6%[14]。成都中醫藥大學1 項隨機對照臨床試驗報道4 周針灸治療可顯著減少偏頭痛患者發作次數(平均減少1.1 次)[15]。

《針灸醫學導論》一書進一步提出,除上述臨床療效評價體系外,對尚沒有合適客觀指標的針灸適應證,可以建立“互聯網＋針灸臨床”的基于互聯網針灸臨床實踐數據平臺,積累橫向臨床數據,在發展中解決針灸臨床治療規律性問題。

3 解釋針灸實驗研究動機,提供針灸生物學合理性解釋

除了介紹傳統的經絡腧穴概念、刺灸法理論和針灸經典醫籍(第二章)外,《針灸醫學導論》高屋建瓴地回答了針灸實驗研究存在和發展目的：為針灸治療疾病的生物學合理性提供科學依據(緒論、第四章第3～5 節)。針灸學是引導中醫藥走向世界的名片,需要用科學、規范的語言來表述本學科規律和調控機制[16-18]。僅追求針灸臨床療效優勢,而不能回答或不去回答有效性產生原因,學科必然無法長久發展。近年來蓬勃發展的針灸實驗研究使命之一就是為針灸學提供客觀的科學實驗數據。針灸學是生命科學的一個重要組成部分,其發生、發展應該符合相應生物學規律。現代科學的基礎學科之一物理學擅長公式化、線性化計算,如通過牛頓定理等可以精確計算出行星出現在天空某處的時間。而生物學規律和物理學規律不同,常獲得概率類結論,如 P＜0.05 意思可以從一定程度上理解為發生某類生物學現象可能性在95%以上。因此,清楚認識針灸學的生物學屬性將有助于對學科規律、機制的理解。

《針灸醫學導論》一書系統梳理了國際科學界對針灸效應特異性機制研究成果。如近年來在“針灸效應物質基礎研究”方向推動下,針灸學生物合理性解釋之一的“針灸藥”作為新名詞開始出現[17,19-20]。針灸藥是指非體內產生、但能模擬針灸效應產生“類針灸”調控作用的活性小分子。針灸某些特定治療作用能夠被針灸藥所替代,表明兩者針對的蛋白或基因靶標、作用機制等均相同,都是對特定生物學過程的調控。如Nature Medicine 雜志報道發現電針刺激“足三里”能通過降低血清中高遷移率族蛋白1 顯著抑制小鼠炎癥模型血清腫瘤壞死因子-α等細胞因子表達,如果給予Ⅰ型多巴胺受體特異性激動劑非諾多泮可觀察到上述“類針刺”抗炎作用[21]。本課題組發現針刺肺俞、風門、大椎等穴可以顯著增加哮喘患者血清金屬硫蛋白-2(MT-2)含量、改善哮喘患者呼吸功能。發表在Science Translational Medicine 雜志上的研究提示,MT-2 受體小分子激動劑TSG12 能模擬針刺舒張氣管平滑肌效應,有效改善哮喘動物模型呼吸功能[22]。上述例子中的Ⅰ型多巴胺受體特異性激動劑非諾多泮、MT-2 受體小分子激動劑TSG12 就是針灸藥。

《針灸醫學導論》一書還從針灸醫學的生命觀、調節觀和技術觀出發,嘗試構建符合針灸學自身特征的醫學知識體系(第四章第1 節,第五章)。如把針灸作為某種形式的探針,研究未知的生命科學,不但能夠闡明針灸學本身特異性調節規律,也將對生命科學發展做出貢獻[23]。在這樣的概念指引下,針灸實驗研究有可能從單純證明針灸效應轉變為研究針灸學生命科學價值。如在針刺鎮痛機制研究中,除去證明針灸能夠有效調節已知疼痛靶點和炎癥因子外,有沒有可能嘗試從確有療效的針灸鎮痛方法出發,率先發現新的內啡肽,新的神經遞質,新的嗎啡樣受體,甚至新的神經環路?敢于把針灸當作一種“探未知”的手段和方法,利用現代生物學技術進行研究,這不僅是針灸人的自信,也是針灸學的自信[24]。

4 討論

《針灸醫學導論》是一本在生命科學醞釀重大變革和突破、針灸國際化進程日益加速等背景下,匯集國內 17 家中醫藥大學之力共同完成的針灸推拿專業研究生培養指導性教材。雖然因為內容編排過于緊湊且缺少圖片導致閱讀上存在一定難度,但瑕不掩瑜,《針灸醫學導論》仍然是國家衛計委“十三五”規劃系列教材中的明珠之一。

針灸學科的發展需要積極整合“大腦、大師、大樓和大學”。反復閱讀《針灸醫學導論》這本書,筆者也漸漸勾畫出當代針灸人鮮活的生命特征,即堅信針灸臨床實踐療效,理解陰陽、臟腑等中醫學基礎理論,熟悉外泌體、光遺傳學等現代生物學概念,掌握分子生物學、神經生物學等關鍵實驗技術,博聞強記,勤學苦練,擁有獨立思考能力并最終愿意為針灸學事業發展貢獻力量。期待《針灸醫學導論》一書能成為大家認識、學習、理解針灸學的引路人!

感謝上海中醫藥大學陳漢平教授、楊永清教授對文中學術思想和觀點形成的指導。