80例非腎臟疾病患者側臥位與俯臥位超聲檢查腎臟活動度及11肋間隙變化

陳熙，梁學志，王碩，楊世海，張彬，張旭輝，王東文

(1 山西醫科大學，太原030001；2 山西醫科大學第一醫院；3 貴陽市第二人民醫院)

經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)是治療腎結石和輸尿管上段結石的主要手段之一。盡管PCNL是微創手術，但也是公認的高風險手術。如何提高結石清除率和手術安全性一直是國內外學者努力的方向。因早期的腎臟穿刺需要依靠X線來定位，所以PCNL的手術體位以俯臥位為主，目前國內絕大部分醫療機構也是選擇俯臥位作為PCNL的常規體位。但俯臥位時患者胸腹部受壓、肋間隙區域較小，穿刺難度大，患者也難以耐受長時間的手術。2012年起，我們采用側臥位超聲引導下行PCNL治療腎結石和輸尿管上段結石，臨床結果表明側臥位下行PCNL安全有效[1]。本研究對80例非腎臟疾病患者分別于側臥位和俯臥位時實施腎臟超聲檢查，觀察兩種體位下超聲顯示的腎臟移動度、俯臥位轉為側臥位時腎臟下移距離、腎臟后組中盞至體表距離、11肋間隙是否有差異，探討選擇側臥位超聲引導實施PCNL的解剖理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山西醫科大學第一醫院非腎臟疾病患者80例，男52例、女28例，年齡(23～68)(46.3±8.7)歲，身高(167.0±8.6)cm，體質量(67.2±10.7)kg。納入標準：①無腎臟、脊柱病史，②無腹部及背部嚴重外傷史，③體格檢查無明顯異常。排除標準：①有腎臟手術史，②患有腎自截、腎下垂、馬蹄腎等腎部疾病，③腹腔有大量積液，④無法配合檢查者。

1.2 腎臟超聲檢查方法 囑受檢者保持平靜呼吸，先后行墊腹俯臥位(被檢查者俯臥后在上腹部加墊枕，墊枕寬50 cm、高10 cm)和墊腰側臥位(被檢查者側臥后在腰部加墊枕，墊枕規格同上)腎臟超聲檢查。選用PVG-366M超聲波探頭進行掃描，掃描范圍為11肋間和12肋緣下、腋后線至肩胛下角線間區域，掃描角度設置為90 °扇形，掃描頻率為(2.0～5.0)mhz，利用點追蹤技術、使用超聲系統附帶的測量軟件測量側臥位和俯臥位時腎臟移動度、俯臥位轉為側臥位時腎臟下移距離、腎臟后組中盞至體表距離、11肋間隙。

1.2.1 受檢者腎臟移動度測量 調整超聲探頭，尋找腎臟，使掃描平面平行于人體矢狀面，使用點追蹤及連續動態顯示技術，選擇腎竇內固定的標志物(如腎小盞頸部、腎乳頭尖等)作為參照物，以參照物為點進行移動度的追蹤并連續顯示，描畫該點的運動軌跡線，并以該線為對角線、水平線和垂直線為邊描繪出一個長方形；轉動超聲探頭，使掃描平面平行于人體水平面并持續定位參照物，同上方法再次描繪一個長方形，計算腎臟上下、左右、前后的移動度。測量3次取平均值。

1.2.2 俯臥位轉為側臥位時受檢者腎臟下移距離測量 受檢者俯臥位，使用超聲探頭垂直體表觀察腎臟，選擇腎竇內固定的標志物作為參照物，使用標記筆在皮膚上標記超聲探頭的中心點，測量該點在人站立位時距地面的距離；囑被檢查者緩慢變化體位至側臥位，保持超聲探頭垂直體表并連續追蹤腎竇內固定標志物，再次在體表標記超聲探頭的中心點，測量該點在人站立位時距地面的距離。2個標記點在人站立位時距地面的距離之差即為俯臥位轉為側臥位時腎臟下移距離。

1.2.3 受檢者腎臟后組中盞至體表距離測量 尋找腎臟最大縱行截面，清晰顯示腎臟各盞，使用測量軟件測量皮膚表面至腎臟后組中盞穹隆部之間最短距離，即腎臟后組中盞至體表的距離。測量3次取平均值。

1.2.4 受檢者11肋間隙測量 尋找到左側腎臟最大縱行截面后，調整超聲探頭，使超聲掃描平面垂直于11肋、12肋長軸，顯示11肋和12肋，使用超聲測量軟件測量11肋下緣與12肋上緣之間的距離，即為左側11肋間隙。同一方法測量右側11肋間隙。測量3次取平均值。

2 結果

2.1 側臥位與俯臥位時受檢者腎臟移動度比較 側臥位時左腎上下移動度為(13.7±3.0)mm、左右移動度為(1.5±0.4)mm、前后移動度為(1.7±0.4)mm，俯臥位時左腎上下移動度為(8.6±2.0)mm、左右移動度為(1.2±0.2)mm、前后移動度為(1.2±0.3)mm，兩者相比，P均<0.05。側臥位時右腎上下移動度為(13.9±3.7)mm、左右移動度為(1.5±0.4)mm、前后移動度為(1.7±0.3)mm，俯臥位時右腎上下移動度為(8.6±2.5)mm、左右移動度為(1.2±0.2)mm、前后移動度為(1.2±0.2)mm，兩者相比，P均<0.05。

2.2 俯臥位轉為側臥位時受檢者腎臟下移距離比較 俯臥位轉為側臥位時，左腎下移的距離為(19.8±3.3)mm，右腎下移的距離為(17.7±4.2)mm，兩者相比，P<0.05。

2.3 側臥位與俯臥位時受檢者腎臟后組中盞至體表距離比較 側臥位時左腎后組中盞至體表距離為(60.1±13.7)mm、右腎后組中盞至體表距離為(59.7±12.9)mm，俯臥位時左腎后組中盞至體表距離為(54.0±11.3)mm、右腎后組中盞至體表距離為(55.3±11.5)mm，兩者相比，P均<0.05。

2.4 側臥位與俯臥位時受檢者11肋間隙比較 側臥位時11肋間隙左側為(23.9±1.1)mm、右側為(24.4±1.6)mm，俯臥位時11肋間隙左側為(22.4±0.6)mm、右側為(22.2±0.9)mm，兩者相比，P均<0.05。

3 討論

PCNL現已公認為是治療腎結石和輸尿管上段結石的重要手段之一，但該手術仍有高風險、結石殘留等缺點[2]。如何提高PCNL的手術安全性和清石率一直是國內外學者努力的方向。自Alken等[3]介紹第1例PCNL手術病例以來，PCNL的手術體位就以俯臥位為主，國內絕大部分醫療機構也是選擇俯臥位作為PCNL的常規體位。但俯臥位有一些缺點：①胸腹部受壓影響靜脈回流，特別是肥胖患者的體質量較大，隨著手術時間增加，呼吸肌逐漸疲勞，易引起呼吸、循環系統障礙[4]。②肋間隙區域較小，可供穿刺點選擇受限，影響結石清除率，延長了手術時間。③腹腔壓迫結腸向側后方移位，增大了穿刺時損傷結腸的概率。采用俯臥位的主要原因在于早期的腎臟穿刺依靠X線來定位。自李建興等[5]提出超聲引導行PCNL安全可行后，國內越來越多的醫師選用超聲進行定位[6]。Kerble等[7]在1994年首次采用側臥位行超聲引導下PCNL，效果良好，認為側臥位時患者胸腹部未受壓，呼吸、循環系統不易受影響，肥胖患者和心肺功能較差的患者也可較長時間耐受手術治療。國內部分學者也開始使用側臥位行PCNL。褚勇等[8]將50例腎結石患者分為俯臥位組和側臥位組，兩組患者均接受超聲引導下PCNL，術后顯示側臥位組麻醉要求低、超聲引導穿刺率高，并且患者舒適度增加。胡曉暉等[9]對433例患者進行超聲引導下PCNL，通過不同體位間對比發現，側臥位組的住院時間和術中出血量均低于俯臥位組。山西醫科大學第一醫院2012年開始常規采用側臥位行PCNL并取得良好的臨床效果，值得推廣。

馬少平等[10]對300例志愿者通過超聲觀察不同體位下腎臟移動度，結果顯示，側臥位時腎臟3個維度的移動度均大于俯臥位。本研究結果也顯示，側臥位時雙側腎臟各方向移動度明顯大于俯臥位。腎臟移動度增大有利于腎鏡擺動，增大了觀察范圍，提高了清石率。部分患者腎盞結石位置較復雜，PCNL術中需要較大幅度移動腎鏡尋找結石，若腎臟移動度小、位置固定，擺動腎鏡時易造成腎臟撕裂傷。同時，腎臟在側臥位時腎盞位于上方、腎盂在下方，一些位于腎盞的細小結石因重力作用和水流沖擊作用容易掉落至腎盂，沖出結石。王興源等[11]對130例腎結石患者分別在俯臥位和側臥位下采用超聲引導行PCNL，結果表明，側臥位時結石清除率更高，患者能更好的耐受手術。側臥位時由于腎臟移動度大，增加了穿刺的難度，但經驗豐富的臨床醫師可以通過囑患者屏氣或麻醉醫師輔助通氣限制腎臟移動，達到精確穿刺的目的。

黃春華等[12]通過側臥位行超聲引導下PCNL，指出側臥位時腎臟位置相對下移。本研究結果表明，從俯臥位改為側臥位后，雙側腎臟位置均下移且差異有統計學意義。腎臟位置的下移可以增大穿刺空間，減少了肋骨對超聲的干擾，降低穿刺時損傷胸膜的概率。腎臟下移使部分12肋上的穿刺點下移至肋下，降低了穿刺腎上盞的難度，碎石時腎鏡受肋骨的干擾程度降低，側臥位雙腎的清石率和安全性均提高，且左腎下移的距離較大，左腎的清石率和安全性提升程度高于右腎。

本研究發現，側臥位相比于俯臥位的腎臟后組中盞至體表距離增加。俯臥位時，腹部放置墊枕墊高腹部，使腎臟向后方移動，腎臟更加貼近腰背部，縮短了腎臟至體表的距離。側臥位時，腹部未受壓，腎臟由于重力作用向軀體內側移動，遠離了后腹膜，延長了穿刺距離。穿刺距離的增加使腎鏡有較大的活動范圍和角度，并且該體位容易把握穿刺的深度和角度，提高了手術的安全性和結石的清除率[13]。

研究[14]顯示，與俯臥位相比，側臥位時髂后嵴至第12肋的距離增加了2.9 cm。孟慶澤等[15]對100例腎結石患者在側臥位行超聲引導下PCNL表明，側臥位時11肋間隙相比于俯臥位增大。本研究結果表明，側臥位時11肋間隙大于俯臥位。臨床操作中大部分腎臟上盞和中盞的穿刺點需在11肋間尋找，增大11肋間隙，可以減少肋骨對腎臟探查的干擾，增大了超聲探查角度，使術者對穿刺位置有更好的選擇。

王發有等[16]比較俯臥位和側臥位行超聲引導下PCNL時的舒適度，結果表明，側臥位舒適度更高。俯臥位時胸腹部受壓，影響患者呼吸，加重循環負擔，引起循環障礙；俯臥位還容易壓迫眼球，造成視力下降甚至失明。側臥位時胸腹部不受壓，對血壓、心率等影響較小，不會使呼吸系統和循環系統受阻，患者舒適度較高，尤其對于肥胖患者和老年患者，也可以耐受較長時間的手術。研究[17]表明，進行超聲引導下PCNL時，相比于俯臥位，麻醉醫生也更喜歡側臥位。側臥位時，麻醉醫生可以通過觀察患者面部了解患者的循環功能、呼吸情況，保證患者在手術過程中各項指標的平穩；而且側臥位時患者呼吸和循環系統受影響較小，減輕了麻醉醫生的負擔，若術中需要改為全麻，可以不用變化患者體位，及時對患者進行全麻處理。側臥位是泌尿外科醫生最熟悉的體位，如果術中出現意外可不用變換體位直接改為開放性手術，減少了手術時間和手術風險，提高了手術的安全性。

綜上所述，相比于俯臥位，側臥位時腎臟移動度增大、腎臟位置下移、11肋間隙增大、腎臟后組中盞至體表距離增加，從理論上闡明了側臥位手術可能帶來的優越性，側臥位下行PCNL可以提高手術安全性，降低手術難度。結合文獻與臨床實踐，我們推薦側臥位作為PCNL的常規手術體位。