借助輔助生殖技術妊娠的不孕癥早期流產患者與自然妊娠早期流產患者絨毛染色體異常核型比較

荊霞，馬天仲，李云清，黃日艷，林志梅，陳碧

(廣東醫科大學附屬醫院，廣東湛江524001)

近年來，輔助生殖技術(ART)在臨床超促排卵方案應用和胚胎室技術等方面均得到了快速發展，已成為不孕癥治療的主要手段。自1978年世界上首例試管嬰兒誕生以來，越來越多的不孕癥夫婦通過尋求ART助孕治療以達到做父母的愿望。ART技術包括宮腔內人工授精、體外受精和胞漿內單精子顯微注射等技術[1]。較40年前相比，ART術后的臨床妊娠率也有了很大的提高，但活產率仍然較低，較高的流產率是其主要因素。有研究[2]發現，染色體異常核型是借助ART妊娠的不孕癥患者發生早期流產的因素之一。本研究對借助ART妊娠的不孕癥早期流產患者和自然妊娠的早期流產患者的胚胎絨毛組織染色體異常核型進行對比分析，觀察借助ART妊娠的不孕癥早期流產患者和自然妊娠的早期流產患者胚胎絨毛組織染色體異常核型是否有差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月～2018年12月在廣東醫科大學附屬醫院生殖醫學中心就診的早期流產患者164例。患者B超檢查結果均顯示胚胎停止發育，未見胚芽和心管搏動，排除感染及有害物質接觸史等因素。患者年齡23～44歲(年齡≥38歲者42例)，孕周6～12周。根據妊娠方式不同將患者分為借助ART妊娠的不孕癥早期流產患者組(ART組，75例)和自然妊娠早期流產患者組(NC組，89例)，其中ART組患者平均年齡為(34.43±5.51)歲，年齡≥38歲22例，平均孕周為(6.41±1.70)周；NC組患者平均年齡為(32.69±5.26)歲，年齡≥38歲20例，平均孕周為(7.79±2.01)周。兩組患者的年齡、孕周資料等具有可比性。

1.2 絨毛組織獲取與染色體核型分析 患者在B超引導下接受清宮術，術中無菌條件下獲取流產絨毛組織標本10～25 mg，生理鹽水浸泡后沖洗絨毛組織，解剖鏡下分離優質絨毛組織，送廣州金域醫學檢驗中心進行染色體核型分析，比較兩組患者的染色體核型異常率，比較兩組中年齡≥38歲和<38歲的患者胚胎絨毛組織染色體核型異常率，比較兩組中流產男性胚胎和女性胚胎的患者胚胎絨毛組織染色體核型異常率。采樣檢查前患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 統計學方法 采用SPSS22.0統計軟件。計數資料比較用χ2檢驗。164例早期流產患者中，去除性染色體和三倍體異常核型的患者，分析胚胎性別與絨毛組織常染色體核型異常發生的關系。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者絨毛組織染色體核型異常率比較 ART組患者絨毛組織染色體異常核型50例，核型異常率為66.67%，NC組患者絨毛組織染色體異常核型48例，核型異常率為53.93%，兩組相比，P>0.05。

2.2 兩組患者絨毛組織染色體異常核型比較 ART組患者絨毛組織染色體異常核型包括數目異常45例(占90.00%)、結構異常3例(占6.00%)以及數目和結構異常同時存在2例(占4.00%)。數目異常包括單體7例(占15.56%，X-單體)、三體38例(占84.44%，22-三體11例、15-三體7例、16-三體5例、21-三體3例、3-三體2例、20-三體2例、7-三體1例、9-三體1例、10-三體1例、17-三體1例、18-三體1例、12-三體合并18-三體1例、13-三體合并21-三體1例、20-三體合并21-三體1例)。結構異常包括10q部分單體1例、8p部分三體1例、20p部分三體1例。數目和結構異常同時存在包括22-三體合并8p部分三體1例、8-三體合并5p部分三體與15p部分單體1例。

NC組患者絨毛組織染色體異常核型包括數目異常41例(占85.42%)和結構異常7例(占14.58%)。數目異常包括單體1例(占2.44%，22-單體)、三體35例(占85.37%，16-三體11例、22-三體6例、15-三體4例、6-三體3例、13-三體3例、18-三體3例、14-三體2例、5-三體1例、9-三體1例、21-三體1例)和三倍體5例(占12.20%)。結構異常包括5p、6q、10q、14q部分單體各1例，8p部分單體與8q部分三體2例，11q部分單體合并14q部分三體1例。

兩組患者的單體、三倍體等異常核型資料相比，P均<0.05；其余異常核型資料相比，P均>0.05。

2.3 兩組中年齡≥38歲和<38歲的患者胚胎絨毛組織染色體核型異常率比較 ART組年齡≥38歲的22例患者中，絨毛組織染色體異常核型20例，核型異常率為90.91%；NC組年齡≥38歲的20例患者中，絨毛組織染色體異常核型13例，核型異常率為65.00%；兩組相比，P<0.05。ART組年齡<38歲的53例患者中，絨毛組織染色體異常核型30例，核型異常率為56.60%；NC組年齡<38歲的69例患者中，絨毛組織染色體異常核型35例，核型異常率為50.72%；兩組相比，P>0.05。

2.4 兩組中流產男性胚胎和女性胚胎的患者胚胎絨毛組織染色體核型異常率比較 去除性染色體和三倍體異常核型的12例患者后，152例流產患者中，ART組流產男性胚胎38例(占55.88%)、女性胚胎30例(占44.12%)，NC組流產男性胚胎45例(占53.57%)、女性胚胎39例(占46.43%)，兩組相比，P>0.05。86例絨毛組織常染色體異常核型患者中，ART組43例，NC組43例。其中ART組男性胚胎23例，占53.49%，女性胚胎20例，占46.51%；NC組男性胚胎19例，占42.22%，女性胚胎26例，占57.78%；兩組相比，P>0.05。

3 討論

本研究164例早期流產患者胚胎絨毛組織染色體核型分析結果顯示，檢出異常核型98例，異常率為59.76%。其中，NC組絨毛染色體異常率為53.93%，ART組為66.67%，兩組的核型異常率無顯著差異，提示染色體異常是妊娠早期流產的主要因素，但ART不會增加胎兒染色體核型發生異常的風險，與相關研究結論一致[3,4]。文獻[5]報道，引起自發流產最多的異常核型是16-三體，其次是22-三體。本研究結果顯示，98例異常核型中22-三體17例、16-三體16例，與報道基本一致。王珺等[6]對1 317例流產患者的染色體核型分析發現，流產絨毛組織樣本女性胚胎偏多，性染色體異常中Turner綜合征發生概率較高。本研究中，流產絨毛組織常染色體異常男女胚胎性別比無顯著差異，ART組的X單體發生概率明顯高于NC組。我們認為，ART操作是否更易引起性染色體異常尚有待進一步研究。

流產率隨著年齡的增長而增加，與適齡女性相比，高齡在一定程度上可改變ART妊娠結局[5]。不論是ART妊娠還是自然妊娠，隨著女性年齡增大，卵母細胞在后續的分裂過程中錯誤分離率升高，胚胎染色體核型非整倍體異常發生率增加，導致早期流產的風險增大。輔助生殖過程中用藥方案、女性高齡、卵巢功能、內膜容受性等是影響妊娠結局的重要因素，但ART是否使高齡患者染色體異常的風險增加尚無定論[7]。研究[5]報道，年齡≥35歲和年齡<35歲的自然流產絨毛組織標本的染色體核型異常率差異有統計學意義。美國的一項研究[9]也發現，>40歲的高齡女性在接受ART助孕后，流產率增加3倍。本研究結果也證實，在≥38歲的患者中，ART組核型異常率顯著高于NC組，提示≥38歲的不孕癥患者借助ART妊娠后發生核型異常的可能性更大。因此，38歲以上的高齡患者在接受ART助孕時，建議進行植入前胚胎遺傳學篩查后再植入染色體正常的胚胎，可降低因染色體核型異常導致的流產風險。

有研究[10]表明，女性胚胎自然流產率高于男性胚胎。本研究發現，在早期流產的胎兒中，男性胚胎比例稍高于女性胚胎，但差異無統計學意義。在兩組染色體核型異常的絨毛組織樣本中，男女性別比例亦無統計學差異，提示兩組患者中流產男性胚胎和女性胚胎者絨毛組織染色體核型異常率相近。

綜上所述，借助ART妊娠的不孕癥早期流產患者和自然妊娠的早期流產患者絨毛組織染色體核型異常率相近，但借助ART妊娠的不孕癥患者的絨毛組織性染色體異常核型(X單體)增多；年齡≥38歲的借助ART妊娠的不孕癥早期流產患者比自然妊娠早期流產患者絨毛組織染色體核型異常率高，接受ART助孕時應進行遺傳學篩查。流產男性胚胎和女性胚胎者的胚胎絨毛組織染色體核型異常率相近。本研究認為，對早期流產患者的胚胎絨毛組織進行染色體核型分析，有助于為臨床診斷和下次妊娠的遺傳咨詢提供指導。