“分期”還是“同期”手術，這是個問題

于布為

本期的MDT病例報告專欄收到了來自上海5家大型綜合性教學醫院麻醉科的精彩文章，經過比較斟酌，筆者選擇了上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院麻醉科醫師撰寫的病例報告“主動脈瓣狹窄患者行胃癌根治術一例”進行點評。選擇該病例的原因基于以下兩點：①該病例體現了麻醉科醫師能夠通過MDT這種形式，依據術前精準客觀的評估和診斷措施協助術者選擇手術方案，同時在手術過程中采用精確的麻醉管理方案，沉著應對挑戰，確保了合并嚴重心臟疾病的老年患者大型手術的安全開展和術后順利康復，凸顯了麻醉學科的核心價值和麻醉科醫師的重要作用；②針對此病例手術方式的優化選擇和麻醉科醫師對于由臨床風險轉化形成的工作壓力的不同認知，闡述筆者的觀點，以期能夠得到讀者和同道們的思考和爭鳴。

隨著我國國民經濟的不斷發展，人口老齡化和慢性疾病的演變，合并心血管等慢性疾病且需要行手術治療的腫瘤患者逐漸增多。由于當代醫學存在過度專科化和分工精細化，給此類患者的診斷和治療帶來了困惑與挑戰。為此，綜合性醫院利用其自身優勢建立了MDT模式，將與疾病治療的相關學科聯合起來，以利于制定更加科學優化的治療方案。

對于需要行手術治療的腫瘤患者，麻醉和手術均為患者和醫師必須面對的最大挑戰，也是決定患者手術安全、治療成敗和醫療質量的關鍵內容。因此，肩負圍術期醫學重任的麻醉學科和麻醉科醫師必須在MDT中承擔重要的角色。

在MDT過程中，麻醉科醫師不僅要制定科學嚴謹的麻醉方案，也需要利用其所具備的整體觀念和全局思維的優勢，對手術方式和臨床治療方案提出獨立有效的建議。

本期MDT病例報告中的患者為擬行胃癌根治手術的老年男性，其合并無癥狀的主動脈瓣膜狹窄伴關閉不全，心臟超聲檢查提示為主動脈瓣中度狹窄。在MDT過程中，心臟外科醫師建議同期行主動脈瓣置換術+胃癌根治術。麻醉科醫師根據患者的心臟超聲檢查結果，結合其臨床癥狀、耐力評估結果和手術方式，在比較行同期手術與分期手術的創傷風險后，建議先行胃癌根治術，但是在術前必須將相關的心臟并發癥風險充分地告知患者及其家屬，在其理解并接受的前提下，實施分期手術。

之所以能夠提出與心臟外科不同的手術治療方案，并且能確保該手術的安全實施和術后患者順利康復，依賴于瑞金醫院麻醉科在精確麻醉管理方面所具備的科學方案和成熟經驗。在麻醉誘導期給予患者高容量液體填充，快速實現理想麻醉狀態，在全身組織臟器均得到有效充分灌注的基礎上，恢復機體的生理指標，維持合適的麻醉深度；采用精確麻醉管理措施，避免由手術傷害性刺激和嚴重心血管疾病給患者帶來風險，從而保證手術安全開展。此外，采用超聲引導的腹部神經阻滯實施多模式鎮痛的方案，可以減少由疼痛產生的應激反應，從而促進患者的術后恢復。

在臨床麻醉管理方面，與傳統觀念不同的區別是：瑞金醫院麻醉科更重視全身麻醉的深度，更關注全身組織的灌注，更強調微循環的狀態，更兼顧各個臟器的功能，更強調容量治療的價值。也就是通過筆者所提倡的理想麻醉狀態和精確麻醉管理措施，有效地消除手術和疾病的應激刺激，在術中確保為患者提供較術前更加有效的心臟輸出量，更加完善的臟器功能儲備，更加強大的耐受能力，從而保障手術的安全開展和術后順利恢復；讓過去因為合并此類嚴重心臟疾病而被麻醉科醫師或手術醫師以“禁忌”為由拒之門外的重癥患者能夠得到手術治療的機會，給予他們生存的希望，改善生活質量，并能保障術者施展仁術和提高手術質量，這是臨床麻醉的價值所在，也是麻醉科醫師的初心所系。

基于主動脈瓣狹窄的病理生理改變，使麻醉科醫師在麻醉和手術過程中承受了巨大的壓力，一旦出現主動脈瓣狹窄加重、心臟搏出受限的情況，麻醉科醫師可能處于嚴重的危機之中，甚至會為手術的失敗承擔相應的責任。此外，精確的麻醉管理雖能夠保障患者術中安全，降低心臟并發癥發生的風險，但若術中突發大出血、重要臟器損傷、過敏反應等，以及術后發生相關的嚴重并發癥（如肺部并發癥，需要再次手術的腸梗阻等），都會因為主動脈瓣狹窄和心臟搏出功能受限而使患者面臨巨大的風險，甚至威脅其生命，這也是筆者對于該患者手術方案持不同觀點的原因。

隨著人口老齡化，老年人群中主動脈瓣狹窄的發病率逐步增高。75歲以上人群的主動脈瓣狹窄發病率為2.5%，85歲以上人群達到8.0%。主動脈瓣狹窄是僅次于高血壓和冠狀動脈性心臟病的第3位心血管疾病，其為進展性疾病，預后差，嚴重影響老年人群的壽命。主動脈瓣狹窄多為無癥狀型，一旦出現癥狀又得不到及時的手術治療，患者的平均生存期僅為2～3年。由主動脈瓣狹窄導致的突發性心源性休克、頻發暈厥、心跳驟停、猝死等并發癥均嚴重威脅患者的生命，影響家庭安寧和社會的發展。在我國，占據第1、3位死亡原因的心血管疾病與腫瘤常合并存在，在老年人群中更為多見，導致疾病更加嚴重和復雜，這也給臨床治療提出了新的研究課題。

隨著我國心臟外科學的發展，近年來開胸的主動脈瓣置換術和新型經導管主動脈瓣置換手術逐步成為常規手術，在各大醫院均得到快速發展。這也是在MDT過程中，心臟外科醫師提出同期實施主動脈瓣置換+胃癌根治術的依據。手術先行主動脈瓣置換，解決了心臟泵血功能，徹底消除了心臟存在的隱患，大大降低了圍術期的風險。麻醉科醫師所承擔的額外風險和壓力相應減少。因此，在圍術期考慮手術的不確定性因素時，筆者認為應該選擇同期手術，在心臟外科完成主動脈瓣置換術后行胃癌根治術；同期手術可減少分期手術增加的二次麻醉和手術的相關費用，滿足患者及其家屬的就醫需求，更符合醫院和社會發展對于優質醫療質量和合理醫療費用的要求。

與分期手術比較，同期手術需要更高效的多學科間協同合作能力，更強大的組織管理功能，這不僅關乎多學科的合作程度，更需要醫院具備整體協同運作和系統指揮調配的能力，從而體現醫院的臨床綜合實力，這正是麻醉科醫師的職責所在。

“兩害相權取其輕，兩利相權取其重”，如果能夠同時手術干預心臟疾患和根治腫瘤，筆者認為同期手術可謂之“重”。