老年髖部骨折手術的精準麻醉

李金寶 張建海

所謂老齡化社會，是指一個城市或國家60歲以上人口所占比重達到或超過總人口數的10%。根據2011年國家統計局公布的人口普查結果，我國≥65歲人口占8.87%。我國老年人口以每年1 000萬的數量遞增，2020年預計將增至2.45億，2050年預計將增至4.38億人，占總人口比例將達到25%。隨著社會的發展，人類壽命的延長，人口的老齡化已成為必然趨勢。

老年人隨著年齡的增長，激素水平發生改變，成為骨質疏松癥的高發人群。骨的脆性增加是骨折發生的內部基礎，加上跌倒的外部風險驟增，使老年人骨折發生率呈顯著上升趨勢。髖部骨折是老年人常見的一種嚴重損傷，其致死、致殘率高，醫療花費大，罹患率也逐年增高［1］。老年髖部骨折后1年的全因死亡率高達30%，其中約1／3是由骨折直接引起的，因此，它已成為繼心血管疾病和腫瘤后老年人猝死的第三大殺手，也被稱為“人生最后一次骨折”［2］。

1 手術與否

對于老年髖部骨折，手術或非手術治療均存在相應的風險和可能發生的并發癥，也可能導致患者活動和自理能力下降，甚至死亡。以往由于對治療認識的不足、內固定器械短缺等原因導致部分患者選擇以臥床牽引為主的非手術治療，該治療方式存在骨折畸形愈合、延期愈合，甚至不愈合的風險，由于長期臥床導致了肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、深靜脈血栓等嚴重并發癥，使老年髖部骨折患者的病死率大大增高。盡管國內外關于老年髖部骨折后應該進行手術或非手術治療仍存爭議，但與非手術治療相比，手術治療患者的死亡率和并發癥發生率均較低。因此，如無手術禁忌證，老年髖部骨折應首選手術治療，使患者能夠早期下床活動，減少和避免并發癥的發生，盡快地恢復患者的負重功能［3-4］。

2 手術時機

越來越多的證據表明，老年髖部骨折手術應在患者入院48 h內進行，可以提高手術效果，減輕疼痛，降低并發癥發生率，縮短住院時間。另有研究［5］結果表明，手術延遲超過48 h，患者并發癥發生率為45.9%，30 d內的全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%。手術延遲因素主要分為兩類：一是患方因素，如患者合并癥多、病情控制不佳等；二是醫方因素，包括手術室緊張、假期等。有研究［6］顯示，與主治醫師實施或督導下完成手術相比，住院醫師單獨完成的手術，術后30 d內死亡風險增高約28%。另有研究［7］顯示，手術持續時間越長，術后譫妄的發生率越高。綜上所述，為了促進患者康復，減少圍術期并發癥，應該積極控制所有可控因素，縮短不必要的手術延遲，并盡可能安排有經驗的醫師負責手術。

對于暫時不適合手術的患者，有條件的可以給予鎮痛治療，但絕不能以神經阻滯鎮痛來替代早期手術治療。

3 術前評估

老年人由于生理機能的改變，常合并有心血管疾病、呼吸系統疾病、腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等，心、肺、腦、腎等重要臟器功能顯著減退，對麻醉藥物的耐受性明顯降低，甚至存在生命危險，給麻醉管理帶來了嚴峻的考驗。充分的術前評估和準備是降低圍術期風險，保障患者安全的必要條件。

所以，如何準確及時地評估此類患者的麻醉風險，完善術前準備，短時間內最大限度地調整患者生理功能，變得尤為重要。

術前應結合患者既往病史、檢驗和檢查結果，以及特定評估量表，準確評估包括心臟危險因素、心臟儲備功能、圍術期肺部并發癥、神經功能、深靜脈血栓（DVT）風險等在內的相關器官功能狀態。尤其是髖部骨折患者圍術期DVT的發生率較高，因此必須重視預防DVT形成，進一步預防致命性并發癥肺栓塞的發生。除了術前證明患者有出血傾向之外，均應常規給予物理和藥物治療以防治DVT。術前12 h停用預防劑量的低分子肝素，術前24 h停用治療劑量的低分子肝素。如骨折患者長期服用華法林以降低血栓形成風險（動脈粥樣硬化、靜脈血栓疾病、卒中、心臟瓣膜術后），可能存在術中和術后大出血風險，為了讓患者早期得到手術治療，建議入院后即單次或重復給予維生素K，使INR達到安全值再進行手術。使用阿司匹林并不會增加手術風險，相反停用阿司匹林則可能引起卒中或增加血栓形成的風險。因此，在圍術期治療中不必停用阿司匹林。

譫妄作為老年髖部骨折圍術期高發的并發癥之一，早期發生影響患者術后功能鍛煉，增加跌倒風險，延長住院時間，增加醫療費用；遠期發生可增高癡呆和術后認知功能障礙發生率、死亡率和致殘率。因此，術前仔細評估譫妄的風險因素，并通過選擇正確的麻醉方式、鎮痛方式和藥物應用等積極舉措來降低譫妄的發生。

應聯合麻醉科老年科、骨科、ICU、康復科、心理科、護理部等部門建立多學科協作團隊，并明確分工，以便加強骨折患者的術前評估與準備，縮短術前住院時間，建立起門急診→住院的綠色通道，確保在48 h內完成手術，加強圍術期健康教育，有效進行疼痛管理，指導患者早期進行康復訓練，規范化管理遠期隨訪［8］。

4 麻醉管理

選擇合適的麻醉方案，通過精準的麻醉技術，依靠嚴密的麻醉監測手段，降低圍術期并發癥的發生率。

4.1 麻醉方式 研究［9］顯示，相比全身麻醉，包括椎管內麻醉和周圍神經阻滯的區域阻滯可以顯著降低術后并發癥發生率、30 d內死亡率，以及肺部感染的發生率。另有一項針對18 158例患者的回顧性隊列研究［10］則發現，雖然區域阻滯麻醉有助于降低老年髖部骨折患者的院內死亡率和術后肺部并發癥發生率，但兩者對于患者遠期死亡率影響的差異并無統計學意義。雖然存在爭議，但老年髖部骨折手術患者選擇全身麻醉的比例呈下降趨勢。因此，建議無禁忌證時優先考慮椎管內麻醉，并在實施前先于患側行髂筋膜阻滯或三合一股神經阻滯等神經阻滯減輕髖部疼痛［11］。

對于椎管內麻醉，以輕比重單側蛛網膜下腔阻滯（患側向上）為首選［11］。其次可選擇連續硬脊膜外腔阻滯麻醉，但與單側蛛網膜下腔阻滯相比，連續硬脊膜外腔阻滯麻醉有其局限性：圍術期抗凝藥的使用會使患者硬脊膜外腔血腫的發生風險增加；由于患者高齡，脊柱退行性變，硬脊膜外腔阻滯麻醉實施難度增加；術中出現呼吸抑制和低血壓的可能性較大；可影響患者術后運動功能，延遲術后開始肢體鍛煉的時間。

對于具有全身麻醉禁忌證的患者遇到椎管內麻醉困難或者禁忌時，也可以考慮周圍神經阻滯，以降低心肺并發癥的發生率。可選擇腰叢阻滯、三合一股神經阻滯、骶叢阻滯和髂筋膜阻滯等。研究證實，周圍神經阻滯可以提供良好的麻醉效果，也可為術后鎮痛提供支持，利于患者術后早期進行功能鍛煉。

對于存在椎管內麻醉或周圍神經阻滯禁忌證的患者，優先選擇喉罩全身麻醉（存在喉罩禁忌者除外），麻醉期間建議實施保護性肺通氣策略。

此外，研究證實右美托咪定不僅可以用于麻醉期間輔助鎮靜，并可以預防術后譫妄的發生。

4.2 術中監測 應加強術中管理，做到密切監測。首先要優化容量治療，老年患者心肺功能儲備降低，使其無法耐受過量的容量負荷，因此術中應嚴格控制輸液的種類、速度和劑量，準確估算失液量、失血量，量出為入，預防心功能衰竭和肺水腫的發生。同時要避免術中發生低血壓，減少圍術期重要臟器損傷［12］。

有條件的單位建議應用腦電雙頻指數（BIS）等麻醉深度監測手段，在充分鎮痛的前提下，控制恰當的麻醉深度，有益于降低術后譫妄等并發癥的發生。

術中注意骨黏固劑綜合征的發生，嚴密監測各項生命體征，采取積極的預防措施，必要時給予擴容、升壓。

術中注意積極保溫。手術室溫度控制在20～23℃，濕度控制在50%～60%，并給與溫毯和液體加溫措施積極保溫。

4.3 鎮痛管理 術后采用硬脊膜外腔阻滯鎮痛方式的鎮痛效果無疑是確切的，但是對于患者的預后無明顯改善。原因在于髖部骨折術后硬脊膜外腔阻滯鎮痛導致在無運動功能障礙的情況下限制了患者術后康復訓練，并不能促進患者的早期康復［13］。

需要根據手術入路來選擇周圍神經阻滯的部位。meta分析發現，并非所有的神經阻滯均可有效改善髖部骨折后急性疼痛和譫妄，其中閉孔和股外側皮神經聯合阻滯對急性術后疼痛最有效，髂筋膜阻滯是預防譫妄的最有效方法，而其他神經阻滯方法對這兩種結局的差異無統計學意義［14］。

5 術后康復

由于髖關節置換手術創傷大，術后疼痛劇烈，加之提倡術后早期即開始功能訓練，術后有效的鎮痛成為必然。術后應根據患者的全身情況、骨質疏松嚴重程度，以及內固定器械的穩定性來綜合判斷，個體化地制定循序漸進的康復治療計劃。嚴格規范的康復訓練是保證髖部骨折手術效果提高的重要環節，對髖部骨折患者全方位的康復護理，并鼓勵患者主動進行肌力和關節活動度訓練，可以顯著提高康復護理的臨床效果［15］。

6 總 結

老年髖部骨折患者的病情復雜，合并癥多，為了減少圍術期并發癥的發生，降低術后死亡率，改善患者的遠期預后，要嚴格掌握手術適應證，對于適合手術治療的患者，準確進行評估，高效完成術前準備，綜合考慮骨折部位、患者生理狀況等多種因素，制定個體化的手術方案，并盡早地快速完成手術；在排除禁忌證后，優先考慮采用區域麻醉，選擇全身麻醉者要在充分鎮痛的前提下，維持合適的麻醉深度；術后加強護理，早期實施功能鍛煉。