精確麻醉的“術(shù)”與“道”

薛慶生

精確麻醉是當(dāng)代高品質(zhì)麻醉的名片，是同時(shí)滿足術(shù)者安全要求和患者舒適需求的橋梁與紐帶。精確麻醉的“術(shù)”是指維持精確的麻醉深度，保障組織功能，預(yù)防和控制臟器損傷，改善與治療創(chuàng)傷應(yīng)激；精確麻醉的“道”是指提高圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)患者舒適轉(zhuǎn)歸。

適宜的麻醉深度是精確麻醉“術(shù)”之基礎(chǔ)和首要目標(biāo)，也是能夠同時(shí)反映患者組織臟器功能和病情，以及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激程度的多維標(biāo)尺。維持精確的麻醉深度具有實(shí)現(xiàn)患者組織臟器功能改善和手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激程度相互平衡、精確匹配、安全可控的重要作用。因此，麻醉深度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)既包括經(jīng)典的腦電麻醉深度數(shù)值，也包括能夠同時(shí)反映組織臟器功能、病情和手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激程度的“超級(jí)指標(biāo)”，血乳酸正是符合此要求的“超級(jí)指標(biāo)”。影響手術(shù)患者麻醉效果的因素包括有效的組織灌注、疾病的嚴(yán)重程度和手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激程度，三者相互交織、互為因果。圍術(shù)期血乳酸水平升高幅度不僅提示了機(jī)體有效血容量的缺乏、臟器灌注不足和組織缺血缺氧的程度，也反映了疾病的嚴(yán)重程度和手術(shù)應(yīng)激損傷的程度。因此，血乳酸可成為精確麻醉管理和圍術(shù)期醫(yī)療的基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，指導(dǎo)麻醉科醫(yī)師建立有效的預(yù)防和治療方案，維持精確的麻醉深度，保障手術(shù)安全進(jìn)行。

上海長(zhǎng)海醫(yī)院卞金俊教授等撰寫(xiě)的《圍術(shù)期乳酸監(jiān)測(cè)和臨床意義的再認(rèn)識(shí)》一文，從血乳酸的代謝過(guò)程、高乳酸血癥的原因、乳酸酸中毒的臨床診斷與治療3個(gè)方面著筆，進(jìn)行了知識(shí)更新介紹，讓讀者更深入地認(rèn)識(shí)血乳酸及其監(jiān)測(cè)在圍術(shù)期精確麻醉管理中的重要作用。作者在文中提出：與血壓、中心靜脈血氧飽和度等傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相比，血乳酸作為疾病嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)標(biāo)志更佳，具有額外的診斷和病情評(píng)估價(jià)值，是患者預(yù)后的預(yù)測(cè)評(píng)估標(biāo)尺。這些都強(qiáng)調(diào)了血乳酸在精確麻醉管理中作為“超級(jí)指標(biāo)”的重要價(jià)值。鑒于影響血乳酸的因素較多，即便最初或持續(xù)的高乳酸血癥與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，血乳酸的臨界閾值仍未確定，還需要大數(shù)據(jù)研究去發(fā)現(xiàn)并證實(shí)。

血乳酸水平還能夠反映手術(shù)患者的舒適程度。于布為教授早在21世紀(jì)初的“理想麻醉狀態(tài)”理論闡述中就作了“充分舒適的睡眠”和“跑馬拉松”的生動(dòng)比喻。只有控制適宜的麻醉深度、實(shí)現(xiàn)組織有效的灌注、重視微循環(huán)功能的改善，才能避免術(shù)中的血乳酸堆積、組織缺血缺氧和過(guò)度應(yīng)激，提高患者蘇醒后的舒適感和轉(zhuǎn)歸質(zhì)量。

除了監(jiān)測(cè)之術(shù)之外，精確麻醉的另外一項(xiàng)核心之術(shù)是預(yù)防和控制臟器損傷。肺是圍術(shù)期最易損傷和最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥靶器官，圍術(shù)期肺保護(hù)也一直是精確麻醉管理的要點(diǎn)和難點(diǎn)。老年患者和大型手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，凸顯了圍術(shù)期肺保護(hù)的重要性。圍術(shù)期肺保護(hù)最直接的措施就是全身麻醉機(jī)械通氣期間的“保護(hù)性肺通氣”策略。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科石學(xué)銀教授等撰寫(xiě)的《圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略實(shí)施要?jiǎng)t》一文，對(duì)精確麻醉中的肺保護(hù)策略進(jìn)行了詳細(xì)的介紹和分析評(píng)價(jià)。除小潮氣量、呼氣末正壓和肺復(fù)張技術(shù)這3項(xiàng)傳統(tǒng)的肺保護(hù)性通氣策略外，文中還介紹了驅(qū)動(dòng)壓、跨肺壓的概念和臨床價(jià)值，以及減少呼吸做功和允許性肺不張的新概念和新思路。

近年來(lái)，對(duì)“保護(hù)性肺通氣”策略的爭(zhēng)論較多，尤其是小潮氣量通氣、最佳的呼氣末正壓指標(biāo)等，都是科學(xué)研究的焦點(diǎn)，不同學(xué)者的研究甚至?xí)玫较喾吹慕Y(jié)果。筆者認(rèn)為，這是由于與“保護(hù)性肺通氣”策略相關(guān)的3項(xiàng)核心技術(shù)設(shè)立時(shí)均是針對(duì)急性肺損傷的重癥患者，而臨床麻醉面對(duì)的大多數(shù)人群無(wú)肺損傷，如果將研究人群擴(kuò)大到肺功能正常的人群，其結(jié)果可能會(huì)與初衷背道而馳。無(wú)論是遵循傳統(tǒng)理念，還是啟用新的思路，筆者認(rèn)為臨床的重點(diǎn)應(yīng)該是甄別“保護(hù)性肺通氣”策略的獲益人群，通過(guò)能夠客觀反映臨床轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)（如術(shù)后生存率、住院天數(shù)、術(shù)后30 d死亡率等）進(jìn)一步考察“保護(hù)性肺通氣”的價(jià)值，建立適合手術(shù)患者的精確麻醉之術(shù)。

從血乳酸水平監(jiān)測(cè)和“圍術(shù)期肺保護(hù)”的理論回到具體的臨床實(shí)踐，這是檢驗(yàn)和發(fā)展精確麻醉之術(shù)的必由之路。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科和ICU的繆長(zhǎng)虹教授團(tuán)隊(duì)撰寫(xiě)的《食管癌切除手術(shù)的麻醉管理》、上海長(zhǎng)征醫(yī)院麻醉科袁紅斌教授團(tuán)隊(duì)撰寫(xiě)的《復(fù)雜脊柱畸形矯形術(shù)的精確化麻醉管理》，以及上海市第一人民醫(yī)院麻醉科李金寶教授團(tuán)隊(duì)撰寫(xiě)的《老年髖骨骨折手術(shù)的精準(zhǔn)麻醉》3篇專家筆談恰是踐行精確麻醉之術(shù)、發(fā)展優(yōu)質(zhì)醫(yī)療之道的生動(dòng)范例。《食管癌切除手術(shù)的麻醉管理》探討了呼吸、容量、疼痛、快速康復(fù)等熱點(diǎn)領(lǐng)域的話題，還介紹分析了2019年度“食管切除術(shù)后快速康復(fù)”最新指南。《復(fù)雜脊柱畸形矯形術(shù)的精確化麻醉管理》通過(guò)對(duì)復(fù)雜高危手術(shù)精確麻醉的介紹，道出了麻醉科醫(yī)師的重要性。《老年髖骨骨折手術(shù)的精準(zhǔn)麻醉》展現(xiàn)了當(dāng)下老年患者優(yōu)質(zhì)麻醉管理和圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的規(guī)范，對(duì)于建立和發(fā)展精確麻醉均具有重要的參考和借鑒價(jià)值。

本期刊發(fā)的5篇專家筆談均聚焦臨床麻醉的重點(diǎn)和熱點(diǎn)，是精確麻醉的“術(shù)”與“道”的精彩詮釋和生動(dòng)實(shí)踐，希望廣大讀者和同道們能夠從中得到啟發(fā)和收獲。