腦外傷后難治性低鈉血癥一例

李 娟

1 臨床資料患者男，56歲，因“四肢活動不利6個月余”于2017年3月31日收入院。該患者因不慎從1 m多高處跌落，右側枕部著地，出現右側外耳道出血、意識不清、四肢不能活動的癥狀。于當地醫院行頭部CT檢查診斷為“蛛網膜下腔出血、顱底骨折”，行去骨瓣血腫清除術等治療（具體診療過程不詳），此次入院前半個月于當地醫院行顱骨植骨手術。患者既往有塵肺病史數年。此次入院擬行康復治療。入院時患者呈去皮質狀態，四肢無主動活動，消瘦，鼻飼飲食，無惡心嘔吐，叩擊排尿，尿量約1 500 m L/24 h，需用開塞露輔助通便。體格檢查：貧血貌，體重 58 kg，身 高 180 cm，BMI為 17.9 kg/m2，血 壓145/93 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）；有睡眠覺醒周期，對聲音和疼痛刺激無反應，言語不能，不能配合體格檢查；雙側瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，對光反射存在；右側額紋變淺，右側鼻唇溝變淺；頸強直（±），四肢肌張力高，四肢多發肌肉萎縮，雙足下垂；心率66次/min，律齊，心界不大；雙側肺底呼吸音弱；雙側Babinski征（＋），Glasgow昏迷評分7分。頭顱CT檢查：顱腦術后改變，左額、雙側顳頂、雙側半卵圓中心、雙側側腦室體旁、雙側基底節區（包括腦干）多發缺血性改變，腦積水。胸部CT檢查：雙肺炎性改變，雙側少量胸腔積液。心電圖檢查：廣泛T波低平。實驗室檢查：血清鈉124.0 mmol/L（參考范圍137.0～147.0 mmol/L），血清氯88.9 mmol/L（參考范圍99.0～110.0 mmol/L），谷氨酰轉肽酶（GGT）68 U/L（參考范圍10～60 U/L），總 膽 固 醇 （TC）5.64 mmol/L（參 考 范 圍2.5～5.2 mmol/L），總 蛋 白 （TP）59.0 g/L（參 考 范 圍65～85 g/L），肌 酐 （Cr）53.0μmol/L（參 考 范 圍 59～104μmol/L），尿酸（UA）106.0μmol/L（參考范圍208～428μmol/L）；血常規紅細胞計數3.83×1012/L（參考范圍4.3～5.8×1012/L），血紅蛋白116 g/L（參考范圍130～175 g/L），紅細胞比容0.329（參考范圍0.400～0.500）；血漿滲透壓286.9 mOsm/L（參考范圍280～320 mOsm/L）。

每日予患者靜脈注射0.9%氯化鈉注射液400 mL＋10%氯化鈉注射液100 mL，鼻飼無碘鹽5 g，同時予抗炎、抗癲等對癥治療。每周復查血清鈉水平，第1周測血清鈉128.6 mmol/L，第 2 周 為 126.1 mmol/L，第 3 周 為121.2 mmol/L。考慮補鈉量不足，遂增加鼻飼無碘鹽量至每日10 g。第4周時血清鈉升至130.0 mmol/L，停止靜脈補鈉，繼續鼻飼無碘鹽治療（每日5 g）。第5周血清鈉降至125.3 mmol/L，患者意識障礙加重，Glasgow昏迷評分6分，鼻飼量（包括食物、藥物或水等）約2 500 mL/24 h，尿量約2 500 mL/24 h。尿量與鼻飼量相似，考慮不排除患者排鈉增多的因素，予鼻飼氟氫可的松片治療（0.1 mg/次，每日2次）。服藥3 d后患者意識障礙明顯加重，Glasgow昏迷評分5分，將氟氫可的松片減量（0.05 mg/次，每日2次），觀察1 d后病情未見好轉，遂停止應用氟氫可的松片。停藥2 d后患者意識狀態仍未改善，經哈爾濱醫科大學附屬第一醫院會診，復查頭部CT示腦積水加重。于2017年5月11日轉至哈爾濱醫科大學附屬第一醫院行腦室腹腔分流術，其間血清鈉最低至118.2 mmol/L，予靜脈輸入0.9%氯化鈉注射液100 mL＋10%氯化鈉注射液30 mL，每日1次，每日復查血清鈉水平逐漸升高。術后10 d后轉回黑龍江省海員總醫院繼續康復治療。轉入黑龍江省海員總醫院時檢查結果：血清鈉130.2 mmol/L，血清氯93.6 mmol/L，UA 92.8μmol/L，Cr 37.4μmol/L；腦脊液總蛋白量100 mg/L（參考范圍120～600 mg/L）；游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、超敏促甲狀腺素均無異常；促腎上腺皮質激素正常（＜26 pmol/L）、抗利尿激素水平正常（＜2.3 pmol/L）；皮 質 醇 715.2 nmol/L（參 考 范 圍 171～536 nmol/L），中 心 靜 脈 壓 （CVP）5 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa，參考范圍6～12 cm H2O），尿鈉30 mmol/L（＞20 mmol/L）。患者出現頻繁癲發作，每日發作1次（腦外傷后每2個月發作1次，予口服丙戊酸鈉緩釋片0.5 g/次，每天早晚各1次），予增加丙戊酸鈉緩釋片用量至0.75 g/次，每天早晚各1次，并繼續每日鼻飼無碘鹽5 g治療低鈉血癥，癲發作緩解，未監測血清鈉水平。治療1個月后患者出現惡心、嘔吐、尿少，測血清鈉119.7 mmol/L、血清鉀3.2 mmol/L（參考范圍3.5～5.2 mmol/L），考慮患者處于低血容量狀態，予靜脈輸入3%氯化鈉注射液500 mL，每日1次，鼻飼無碘鹽5 g/次，每日2次，并予靜脈輸入0.9%氯化鈉溶液、氯化鉀等補液治療，觀察半個月病情平穩（血清鈉134.7 mmol/L）。之后通過觀察其Glasgow昏迷評分，定期復查血清鈉水平，隨時調整補鈉方案，或靜脈輸入3%氯化鈉注射液，或調整鼻飼無碘鹽劑量，將血清鈉水平維持于130～135 mmol/L。患者于黑龍江省海員總醫院康復治療1年，低鈉血癥得以有效控制。

2 討 論

2.1 低鈉血癥的診斷和鑒別診斷 低鈉血癥是指血清鈉水平＜135 mmol/L的水電解質代謝紊亂［1］，患者可表現為頭暈、乏力、口干、嘔吐、心律失常、癲樣發作、意識狀態改變等。最新指南根據血清鈉水平、病情進展速度和癥狀輕重對低鈉血癥進行分類：血清鈉水平為130～135 mmol/L為輕度低鈉血癥；血清鈉水平為125～129 mmol/L為中度低鈉血癥；血清鈉水平＜125 mmol/L，伴有嘔吐、呼吸窘迫、嗜睡、Glasgow昏迷評分＜8分、癲樣發作等為重度低鈉血癥。以48 h為界限，將低鈉血癥分為急性和慢性低鈉血癥。本例患者在顱腦外傷術后6個月余來黑龍江省海員總醫院行康復治療，入院時消瘦、貧血、Glasgow昏迷評分＜8分、血清鈉水平＜125 mmol/L，經對癥治療后病情得以控制，但仍處于低鈉狀態，考慮為慢性重度低鈉血癥患者。本例患者顱腦外傷后左額、雙側顳頂、雙側半卵圓中心、雙側側腦室體旁、雙側基底節區（包括腦干）多發腦缺血性改變，為中樞性低鈉血癥［2］。中樞性低鈉血癥分為腦性鹽耗綜合征（CWS）和抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH）。本例患者血容量減少，體重減輕，脫水征，抗利尿激素水平正常，血漿滲透壓＜300 mOsm/L，尿鈉水平＞20 mmol/L，CVP＜6 cm H2O，經靜脈注射0.9%氯化鈉溶液、電解質等治療后癥狀改善，可確診為 CWS［3-4］。

2.2 低鈉血癥的病因 鈉攝入不足、鈉丟失過多等因素均可導致血清鈉水平降低。低鈉血癥可引起腦細胞興奮性改變，導致腦細胞水腫，從而造成癲發作；癲發作也可影響腦細胞代謝，造成鈉泵功能受損，有報道證實癲的發作與低鈉血癥的嚴重程度有關［5］。本例患者顱腦損傷后發生繼發性癲和低鈉血癥，長期處于低鈉狀態也是造成其住院期間癲頻繁發作的原因，Glasgow昏迷評分的變化是低鈉狀態導致腦細胞水腫從而影響意識狀態的直接證據。

2.3 低鈉血癥的臨床檢驗 臨床上需對低鈉血癥患者進行血流動力學監測、常規血液指標（生化、CVP、血漿滲透壓、抗利尿激素等）和尿液指標檢驗（尿滲透壓、尿鈉）等。鑒于黑龍江省海員總醫院的臨床檢驗條件有限，只能通過血清鈉水平和臨床癥狀來分析患者低鈉的程度以制定治療方案。本例患者在黑龍江省海員總醫院治療期間，先每周檢測1次血清鈉水平，后延長復查間隔時間，未能及時發現患者病情的變化，當患者出現惡心嘔吐等癥狀時才檢測血清鈉水平（119.7 mmol/L），診斷為重度低鈉血癥。《2014歐洲低鈉血癥診療臨床實踐指南》建議，對于中重度低鈉血癥患者需每6 h檢測1次血清鈉水平，直至其恢復正常［1］。本例患者在外院行腦室腹腔分流術后返回黑龍江省海員總醫院時血清鈉水平尚不穩定，應堅持每日監測。

2.4 低鈉血癥的治療 低鈉血癥的治療應根據病因、嚴重程度和病情發展速度采取個體化的處理方法［6］。對于病情較輕者，可采用經口喂食無碘鹽或者食鹽膠囊的方法；對于病情較重者，則需隨時酌情調整治療方案；對于血清鈉水平改善但癥狀無改善者，以及難以糾正的低鈉血癥患者，需重新審視其治療過程。按照公式，本例患者的補鈉量（mmol/L）＝［（142－血清鈉測定值）×體重（kg）×0.6］/17，入院時第1個24 h應補充約22.92 g鈉（1/2補鈉量＋基礎需要量）［1］，黑龍江省海員總醫院實際給予的補鈉量為18.6 g，提示初期補鈉量不足。患者于哈爾濱醫科大學附屬第一醫院行腦室腹腔分流術期間，予靜脈輸入0.9%氯化鈉注射液100 m L＋10%氯化鈉注射液30 m L，效果顯著；而在黑龍江省海員總醫院每日予靜脈注射0.9%氯化鈉注射液400 m L＋10%氯化鈉注射液100 m L，提示早期治療方案存在缺陷。后期調整補鈉濃度和補鈉量，同時根據病情給予靜脈補充血容量等基礎治療，使患者病情得以有效控制。根據患者的病情變化，在黑龍江省海員總醫院治療期間，曾予鼻飼氟氫可的松片，以促進腎臟對鈉的重吸收，減少尿鈉排泄，但效果不佳。本例患者的病情復雜，長期處于低鈉狀態，對藥物調整不適應，對于這種情況可考慮給予更小劑量的起始量治療。

綜上所述，對于臨床醫師而言，根據低鈉血癥患者的臨床資料制定個體化的治療方案，有利于改善其預后。