右美托咪定對達芬奇機器人輔助胸外科手術患者術后恢復質量和智能精神狀態的影響

張麗蕓 張昱昊 沈 杰 羅 艷

與傳統開胸手術相比，達芬奇機器人輔助胸外科手術（RATS）具有微創、術后恢復快等優勢，近年來在胸外科手術領域得到了廣泛應用［1］。然而，RATS術后患者仍有不同程度的急、慢性疼痛。研究［2］表明，近40%的肺癌患者術后承受著不同程度的精神創傷和情緒改變。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有抗炎、鎮痛、鎮靜作用，可抑制交感神經活性和減少阿片類藥物用量［3-4］，常被作為全身麻醉的輔助用藥。本研究旨在評價右美托咪定對行RAST的患者術后恢復質量和智能精神狀態的影響，為臨床用藥提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究獲醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。選擇2018年3—6月擇期在全身麻醉下行RATS的患者60例，性別不限，年齡20～70歲，BMI＜30 kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，無嚴重心動過緩（心率＜45次/min），無嚴重肝、腎功能不全，無精神、神經系統疾病。采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組和研究組，每組30例。

1.2 麻醉方法 術前禁食8 h、禁飲4 h，均未用術前藥。手術室溫度維持在23～25℃。入手術室后常規面罩吸氧，氧流量為3 L/min，常規監測心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖和血壓，于局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，監測有創血壓，連接Narcotrend-Compact監測儀（德國 MT Monitor Technik Gmb H＆Co.KG）監測腦電雙頻指數（BIS）值。采用快速序貫誘導方法，依次靜脈注射咪達唑侖（生產批號為20180102，江蘇恩華藥業股份有限公司）0.04 mg/kg、舒芬太尼（生產批號為1171128，宜昌人福藥業有限責任公司）0.4μg/kg、丙泊酚（生產批號為NJ807，意大利Corden Pharma S.P.A.）1.5～2.0 mg/kg和羅庫溴銨（生產批號為171002，浙江仙琚制藥股份有限公司）0.6 mg/kg，插入雙腔氣管導管，采用纖維支氣管鏡確定氣管導管的位置。接麻醉機行機械通氣，設置潮氣量8～10 m L/kg，通 氣 頻 率 12～14 次/min，吸 呼 比1∶1.5，氧流量1.5 L/min，吸入氧體積分數為1，維持呼氣末二氧化碳分壓（petCO2）為35～45 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。麻醉維持：吸入體積分數為0.015～0.025的七氟烷（生產批號為S045C729，美國百特國際有限公司），使最低肺泡有效濃度（MAC）維持在0.5，每隔30 min靜脈注射羅庫溴銨5 mg，術中采用輸液工作基站（德國貝朗醫療有限公司）進行輸液，靶控輸注（TCI）丙泊酚1.0～1.5μg/mL，輸注瑞芬太尼（生產批號為6171206，宜昌人福藥業有限責任公司）0.05～0.15μg/（kg·min），維持BIS值40～60。研究組在氣管插管后10 min內靜脈輸注右美托咪定（生產批號為1712261，四川國瑞藥業有限責任公司）1μg/kg，隨后泵注右美托咪定0.4μg/（kg·h）至手術結束前30 min，對照組給予等容量0.9%氯化鈉溶液。平均動脈壓（MAP）下降幅度低于基礎值20%時靜脈注射麻黃素（生產批號為180304，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司）5 mg，心率＜55次/min時靜脈注射阿托品（生產批號為1803311，天津金耀藥業有限公司）0.5 mg。患者入手術室后均依次循環靜脈輸注乳酸鈉林格注射液、琥珀酰明膠注射液，輸注速率為8～10 m L/（kg·h），輸注液體均通過HOTLINE血液和液體加溫儀（上海藍楓醫療器械有限公司）加熱。術后采用患者自控靜脈鎮痛（PCIA），配方為舒芬太尼2μg/kg、氟比洛芬酯200 mg，稀釋至100 m L，背景劑量2 m L/h，單次自控劑量0.5 m L，鎖定時間15 min。

1.3 監測指標 分別在患者入手術室吸氧后（T0），單 肺 通 氣 后 10 min（T1）、20 min（T2）、30 min（T3）、40 min（T4），以及雙肺通氣后15 min（T5）各時間點，記錄患者的 MAP、心率、腦血氧飽和度。記錄術中失血量、尿量、手術時間、麻醉時間、丙泊酚總用量，以及使用麻黃素和阿托品的患者例數。于拔除氣管導管后吸空氣狀態下記錄呼吸頻率，以及行動脈血氣分析記錄動脈血氧分壓（paO2）和二氧化碳分壓（paCO2）。記錄拔除胸部引流管時間、住院天數和肺部并發癥（肺不張、肺炎、肺持續漏氣）的發生情況。分別于術前和術后第1、3天完成恢復質量量表（QoR-15量表）和簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE量表）的評定。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0統計學軟件。呈正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較 兩組患者間年齡、性別構成、身高、體重、BMI和ASA分級構成的差異均無統計學意義（P值均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（N＝30）

2.2 術中血流動力學指標和其他情況比較 兩組患者間各時間點的MAP、心率、腦血氧飽和度的差異均無統計學意義（P值均＞0.05），見表2。兩組患者間手術時間、麻醉時間、術中失血量和尿量、血管活性藥物使用情況的差異均無統計學意義（P值均＞0.05），研究組的丙泊酚總用量顯著少于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 拔除氣管導管后呼吸頻率、paO2和paCO2比較 吸空氣狀態下，研究組的呼吸頻率顯著低于對照組（P＜0.05），paO2顯著高于對照組（P＜0.05），但兩組間paCO2的差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表2 兩組患者不同時間點MAP、心率和腦血氧飽和度比較（N＝30，±s）

表2 兩組患者不同時間點MAP、心率和腦血氧飽和度比較（N＝30，±s）

組別 時間點 MAP（mm Hg）心率（次/min）左/右腦血氧飽和度（%）對照 T0 83±10 66±8 （74±7）/（71±6）T1 78±6 68±12 （72±7）/（69±7）T2 76±8 67±9 （72±6）/（69±9）T3 76±9 70±8 （73±7）/（69±8）T4 75±8 73±9 （75±5）/（71±7）T5 84±8 73±9 （76±6）/（73±8）研究 T0 78±10 67±11 （76±7）/（72±7）T1 78±13 66±7 （72±6）/（70±9）T2 78±10 68±8 （72±7）/（69±10）T3 74±8 68±9 （72±5）/（69±8）T4 73±10 70±9 （73±7）/（69±9）T5 80±9 72±12 （75±8）/（72±10）

表3 兩組患者術中情況比較（N＝30）

表4 兩組患者拔除氣管導管后呼吸頻率、p a O2和p a CO2比較（N＝30，±s）

表4 兩組患者拔除氣管導管后呼吸頻率、p a O2和p a CO2比較（N＝30，±s）

與對照組同時間比較：①P＜0.05

組別 呼吸頻率（次/min）p a O2（mm Hg）p a CO2（mm Hg）對照21±3 80.3±6.5 40.2±3.0研究 17±3① 88.6±12.0①40.0±3.3

2.4 術后鎮痛情況比較 術后48 h內，研究組的PCIA平均按壓次數為（5.3±1.9）次，顯著少于對照組的（7.4±1.8）次（P＜0.05）。

2.5 術后并發癥發生情況、拔除胸部引流管時間和住院天數比較 對照組發生肺部并發癥6例，研究組4例，兩組患者間肺部并發癥發生率的差異無統計學意義（20.0%比13.3%，P＞0.05）。研究組拔除胸部引流管時間和住院天數分別為（3.3±1.8）和（4.8±2.4）d，均顯著短于對照組的（4.6±2.9）和（6.4±3.6）d（P值均＜0.05）。

2.6 手術前后智能精神狀態比較 兩組患者間術前QoR-15量表和MMSE量表得分的差異均無統計學意義（P值均＞0.05）；術后第1天，研究組的Qo R-15量表和MMSE量表得分均顯著高于對照組（P值均＜0.05）；術后第3天，研究組的MMSE量表得分顯著高于對照組（P＜0.05），兩組間QoR-15量表得分的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術前后QoR-15量表和MMSE量表得分比較（N＝30，±s，分）

表5 兩組患者手術前后QoR-15量表和MMSE量表得分比較（N＝30，±s，分）

與對照組同時間比較：①P＜0.05

組別 時間 QoR-15量表 MMSE 量表對照 術前141.3±8.4 28.3±1.1術后第1天 123.3±13.0 27.0±2.8術后第3天 140.6±8.2 28.7±2.0研究 術前 143.4±5.2 28.5±1.6術后第1天 134.9±12.8① 28.7±2.7①術后第3天 142.7±6.7 29.7±0.8①

3 討 論

右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可抑制去甲腎上腺素釋放和交感神經活性，減少全身麻醉藥用量［5］。本研究中，兩組患者術中血流動力學穩定，不同時間點的MAP、心率、腦血氧飽和度的差異均無統計學意義；研究組術中丙泊酚總用量顯著少于對照組，證實右美托咪定可作為全身麻醉輔助藥物，減少術中全身麻醉藥物的用量。

本研究中，患者在拔除氣管導管后吸空氣的狀態下，研究組的呼吸頻率顯著低于對照組，且氧合狀態改善，呼吸功能優于對照組。研究［6-7］表明，胸外科手術后，呼吸功能狀況與疼痛程度有關。切口痛可抑制患者呼吸和咳嗽，導致無效通氣，不利于痰液排出。本研究中研究組的術后PCIA平均按壓次數顯著少于對照組，表明右美托咪定一方面可能通過減輕患者術后疼痛程度提高患者術后氧合，另一方面可能通過減少圍術期阿片類藥物的用量降低阿片類藥物的呼吸抑制作用。

QoR-15量表是基于患者疼痛、焦慮、舒適度等的綜合評分，目前被認為是評價術后恢復質量的有效且可靠的方法［8］。研究［4，9］證實，右美托咪定可緩解患者術后焦慮，減輕疼痛，提高患者滿意度。右美托咪定的半衰期為2.0～2.5 h［10］，本研究發現，術中泵注右美托咪定可明顯提高患者QoR-15量表評分，改善術后恢復質量至術后第1天，但其具體作用機制尚不清楚。Ge等［9］的研究提示，右美托咪定除了作用于α2腎上腺素能受體之外，還可能延長了其他鎮痛藥物的作用時間，間接提高鎮痛效果，延長術后鎮痛時間，從而提高術后舒適度，提升術后恢復質量。

MMSE量表能全面、準確、迅速地反映被試者的智力狀態和認知功能缺損程度［11］。本研究發現，研究組術后第1、3天的MMSE量表得分均顯著高于對照組，表明右美托咪定的腦保護效果明顯。Hoffman等［12］首次報道右美托咪定具有腦保護效果，但其具體機制尚不清楚。動物研究［13-14］發現，右美托咪定腦保護效果的作用機制可能與以下因素有關：降低血清一氧化氮和TNF-α水平，增加超氧化物歧化酶活性，從而避免神經損傷；通過抑制腦組織內兒茶酚胺的釋放，減輕血管痙攣；通過抑制炎性反應，降低部分血漿炎性細胞因子水平，減輕應激反應，從而起到腦保護效果［15］。

RATS術后住院天數受患者的年齡、狀態、術后肺功能等多重因素的影響［16］，除此之外，患者的精神因素也會影響住院天數［17］。本研究發現，兩組患者的一般情況、術后肺部并發癥發生率的差異均無統計學意義，但研究組患者術后第1天的QoR-15量表得分和術后第1、3天的MMSE量表得分均顯著高于對照組同時間，提示患者術后恢復質量和智能精神狀態水平均優于對照組，這可能是減少住院天數的重要因素。Myles等［18］的研究表明，術后低水平的恢復質量可預測術后生活質量將降低。因此，RATS術中使用右美托咪定可提高患者術后恢復質量和智能精神狀態，改善其術后生活質量，提升其術后滿意度和舒適感。

綜上所述，RATS術中使用右美托咪定可減少術中全身麻醉藥用量，縮短患者住院天數，改善患者的術后恢復質量和智能精神狀態。