纖維支氣管鏡聯合可視喉鏡在急診口底間隙感染患者麻醉氣管插管中的應用價值

張培紅 宋春紅

由于解剖結構的特點和細菌感染特性，口底多間隙感染通常起病急、病情進展快，極易導致全身中毒重癥，頸、縱膈感染，從而危及生命［1］。頜面部感染后，可沿組織間隙向下擴散，感染嚴重時可引發如氣道梗阻、縱膈感染、心包炎、酮癥酸中毒等并發癥，對麻醉處理也是極大挑戰。氣道管理是急診口底多間隙感染麻醉和急救過程中的首要任務，也是最大難點。雖然纖維支氣管鏡的可塑性好，有折彎功能，但其視野小，而患者咽喉部腫脹、氣管偏移，在短時間內尋找會厭、建立氣道的條件不是很理想。本研究旨在探討纖維支氣管鏡聯合可視喉鏡在急診口底間隙感染患者麻醉氣管插管中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組 選擇2017年1月—2018年8月在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院診斷為口底間隙感染的患者72例，男48例、女24例。患者均急診入院，術前均行頜面部CT增強掃描。其中，牙源性52例，淋巴腺炎4例，腮腺源性2例，皮膚感染2例，腮裂囊腫1例，外傷性1例，頜骨囊腫2例，未知來源8例；合并縱膈感染34例，糖尿病29例，胸腔積液22例，肺炎12例，顱內感染1例，皮膚缺損1例，酮癥酸中毒1例，心包炎1例。經麻醉前氣道評估，結合頜面部CT增強掃描結果，感染間隙累及顳頜關節、下頜骨、舌下腺、咽旁、咽峽部、頸部和縱膈等致呼吸困難導致氣管插管困難，患者張口約1指，可視喉鏡不能暴露聲門。美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅲ級。將72例患者隨機分成纖維支氣管鏡組（以下簡稱纖支鏡組）和纖維支氣管鏡聯合可視喉鏡組（聯合組），每組36例，于全身麻醉下行頸部切開引流術和間隙擴張術。本研究經上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均因口底間隙感染引起呼吸困難，需半臥位，入手術室后開放靜脈通路，常規監測心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率。面罩供氧，插管前10 min靜脈滴注右美托咪定0.1μg/kg，插管前1 min靜脈緩慢滴注芬太尼1.5μg/kg、咪達唑侖0.02 mg/kg，保留自主呼吸，選擇患者通氣較好的一側鼻腔滴入呋麻滴鼻液收縮鼻腔血管，同時采用利多卡因氣霧劑行局部鼻腔和口內吸氣相表面麻醉。由兩名能夠熟練且規范操作可視喉鏡和纖維支氣管鏡的麻醉科醫師進行氣管插管。氣管插管期間嚴密觀察患者的心電圖、血壓、SpO2、心率。在患者聲門吸氣相時插入氣管導管至一定深度。觀察呼氣末二氧化碳分壓（petCO2）波形無誤后予以丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、順阿曲庫銨0.20～0.25 mg/kg麻醉誘導后行機械通氣，術中以丙泊酚維持麻醉。1.2.2 插管方法 纖支鏡組患者取半臥位，操作者站在患者頭側，右手握纖維支氣管鏡的觀察和操作部，左手捏住纖維支氣管鏡插入部下1/3并緩慢推送，通過纖維支氣管鏡鏡頭尋找會厭體，發現患者無法暴露聲門。遂將纖維支氣管鏡插入部抵至氣管內，辨認氣管無誤后，將套在纖維支氣管鏡插入部的氣管導管置入氣管內合適的深度以固定氣管導管。聯合組患者取半臥位，由兩名醫師完成操作。持纖維支氣管鏡的操作者站在患者頭側偏右，纖維支氣管鏡的插入方法同纖支鏡組；持可視喉鏡的操作者站在患者頭側，操作方法與普通喉鏡基本一致，左手持可視喉鏡，右手輕推枕部，并囑咐患者將頭稍向上抬，口腔略張開至可放入可視喉鏡即可，沿舌體緩慢推送可視喉鏡，并通過可視喉鏡鏡頭觀察并找到會厭，發現該組患者同樣無法暴露聲門。此時，由持纖維支氣管鏡的操作者將纖維支氣管鏡插入部抵至會厭體腹面，通過纖維支氣管鏡插入部的光源部上抬，直至暴露聲門將其抵至氣管內，辨認氣管無誤后，將套在纖維支氣管鏡插入部的氣管導管置入氣管內合適的深度以固定氣管導管。兩組均以SpO2＜90%和未插入導管視為插管失敗。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的一次插管成功率和插管時間（纖支鏡組為從纖維支氣管鏡暴露會厭至氣管導管插入并退出纖維支氣管鏡的時間；聯合組為從可視喉鏡暴露會厭或部分會厭，由纖維支氣管鏡暴露聲門，至氣管導管插入并退出纖維支氣管鏡的時間；對于插管1次以上者應減去其間面罩通氣的時間）。在誘導前、插管前、插管即刻和插管后3 min各時間點，記錄患者的心率、平均動脈壓（MAP）、SpO2。記錄插管操作相關并發癥（如咽喉黏膜出血、牙齒松動等，咽喉部疼痛不計在內）的發生情況。

1.4 統計學處理 應用SPSS 13.0統計學軟件。呈正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料和插管情況比較 兩組間患者的性別構成、年齡、體重和身高的差異均無統計學意義（P值均＞0.05）。聯合組的插管時間顯著短于纖支鏡組（P＜0.05），一次插管成功率顯著高于纖支鏡組（P＜0.05），插管次數顯著少于纖支鏡組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料和氣管插管情況比較（N＝36）

2.2 插管前后心率、MAP、SpO2比較 聯合組插管即刻的心率和MAP均顯著低于纖支鏡組同時間點（P值均＜0.05），插管即刻的SpO2顯著高于纖支鏡組同時間點（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者插管前后的心率、MAP、Sp O2比較（N＝36，±s）

表2 兩組患者插管前后的心率、MAP、Sp O2比較（N＝36，±s）

1 mm Hg＝0.133 kPa；與纖支鏡組同時間點比較：①P＜0.05

組別 時間點 心率（次/min）MAP（mm Hg）Sp O2（%）纖支鏡 誘導前114±11 88±7 95.0±1.3插管前 98±8 85±6 98.1±1.2插管即刻 124±11 92±9 92.1±1.5插管后3 min 90±9 62±8 98.9±1.1聯合 誘導前 115±14 83±6 96.1±1.2插管前 95±7 84±8 97.0±1.3插管即刻 104±8① 89±6① 97.8±1.1①插管后3 min 92±7 64±7 98.2±1.1

2.3 并發癥發生情況比較 纖支鏡組插管期間發生咽喉黏膜出血10例，牙齒松動0例；聯合組插管期間發生咽喉黏膜出血5例，牙齒松動2例。聯合組患者插管期間咽喉黏膜出血的發生率（13.9%）顯著低于纖支鏡組（27.8%，P＜0.05）。

3 討 論

口底多間隙感染好發于中老年人，尤其是糖尿病患者和免疫力低下者［2］。口腔頜面和頭頸部存在分隔的筋膜，各筋膜間形成潛在間隙，其間含少量疏松結締組織，如有感染可能互相蔓延［3］。口底多間隙感染一般起病急，發展快，混合細菌毒力強，極易通過間隙和疏松的結締組織擴散，導致感染加重而危及患者生命，故需徹底清創，充分引流，有效沖洗，及時行頸部切開引流和間隙擴張術。本研究中的72例患者均急診入院，呼吸困難，半臥位入手術室，感染間隙累及顳頜關節、下頜骨、舌下腺、咽旁、咽峽部、頸部和縱膈等，患者面臨病情發展迅速、氣道梗阻、困難氣管插管和全身各器官功能衰竭等情況，麻醉科醫師需結合頜面部CT增強掃描結果，在較短時間內確定感染分布和擴散蔓延途徑，有效判斷感染與氣道結構的關系，氣道有無受壓、偏移，以及聲門周圍組織腫脹的情況。困難氣管插管常伴有通氣困難和肺誤吸。若對困難插管患者進行反復氣管插管，可能會導致面罩通氣困難，增加肺誤吸風險［4］，從而增加插管難度，延誤搶救時機，故應避免反復進行氣管插管嘗試［5-6］。新型氣道工具（纖維支氣管鏡和可視喉鏡）的開發，降低了困難氣道的發生率［7-8］。本研究結果顯示，聯合組的插管時間顯著短于纖支鏡組，一次插管成功率顯著高于纖支鏡組，插管次數顯著少于纖支鏡組，插管期間的血流動力學指標較纖支鏡組患者更穩定，且咽喉黏膜出血的發生率顯著低于纖支鏡組。提示，纖維支氣管鏡聯合可視喉鏡可以避免由多次插管失敗引起的鼻腔、咽喉部出血，可以提高一次插管成功率，在短時間內建立氣道，解除患者逐漸加重的呼吸困難，為搶救患者生命贏得寶貴時間。