減鹽飲食的爭議與探索

袁 帥 張艷達 丁 茹 吳宗貴 梁 春

高血壓已成為目前全球死亡和致殘的主要原因之一，每年約有1 070萬人死于與高血壓相關的疾病，其中絕大部分為高血壓相關的心血管疾病[1]。高鹽攝入是導致血壓升高的主要原因之一，減少鹽的攝入量有助于控制血壓并降低心血管疾病發生風險[2]。改變飲食和生活方式，減少鹽攝入是高血壓患者的基礎治療，同樣適用于正常血壓或處于正常高值血壓人群預防血壓升高、降低心血管疾病發生風險。對納入100萬成年人的61個前瞻性研究的meta分析[3]結果提示，人體血壓從115/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)開始，隨著血壓升高，罹患心血管疾病的風險也逐漸升高。目前，大多數國家的成人日均食鹽攝取量約為10 g，但許多亞洲國家>12 g[4]。WHO制定了2025年全球人口平均鹽攝入量減少30%的目標，最終目標是成人每天鹽攝入量≤5 g。中國也積極推動限鹽措施預防高血壓，2016版中國居民膳食指南建議每日鹽攝入量<6 g，并強調注重從兒童期開始培養清淡的飲食習慣。

大量研究證實減少鹽攝入量有益人體健康，但一些研究仍得出不同結論。本綜述對相關研究中的方法學細節進行分析，回顧了有關鹽攝入、血壓、心血管疾病之間關系的最新研究結果，探討如何減少人群鹽攝入的方法。

1 鹽攝入與高血壓發生及其嚴重程度的相關性

1.1 減鹽飲食能否降低血壓 無論是動物實驗，還是流行病學調查或臨床研究，均支持減少鹽攝入量可降低血壓水平，預防高血壓的發生。對于長期低鹽飲食研究的meta分析證實，低鹽飲食具有顯著降低血壓的效果[3，5]。每日減少4.4 g鹽攝入量可使高血壓患者的血壓降低5.4/2.8 mmHg，使正常人群的血壓降低2.4/1.0 mmHg[5]。進一步DASH(dietary approaches to stop hypertension)研究結果揭示，減鹽飲食需要持續4周以上才能發揮降低血壓的效應[6]。然而，目前的隨機試驗的隨訪時間往往不長，意味著如果隨訪時間延長，減鹽飲食降低血壓的效應可能更大。

有研究結果提示，食鹽攝入量與高血壓水平呈線性相關。而Graudal團隊對部分隊列研究進行的一系列meta分析[7]結果顯示，在正常個體中，減少食鹽攝入量后血壓的下降幅度很小，血漿腎素、醛固酮、去甲腎上腺素、膽固醇和三酰甘油水平卻升高，意味著減少食鹽攝入量對健康人群可能不僅無益，反而有害。然而，此meta分析存在以下偏差。①納入了在短時間內(如幾天)急劇減少食鹽攝入的臨床研究。在短時間內大幅度減少食鹽攝入量會引發代償性腎素和血管緊張素Ⅱ活性升高，刺激交感神經系統，使血液濃縮，從而使血漿脂質濃度升高；而遵循WHO建議，在較長時間內平穩減少食鹽攝入量的臨床研究[8]匯總分析顯示，上述指標均未發生明顯改變。②部分研究的隨訪時間較短，可能未能觀察到減鹽飲食最顯著的降低血壓效果，從而得出減鹽飲食使血壓降低幅度偏小的結論。

1.2 降低多少食鹽攝入量能產生降低血壓的效果 有meta分析[5]結果顯示，食鹽攝入量的減少與收縮期血壓的降低相關。觀察400余名血壓正常或輕度升高的個體在不同食鹽攝入量時血壓的變化發現，每日食鹽攝入量為3～12 g時，食鹽攝入量與血壓降低幅度存在劑量-反應關系。此外，這種量效關系不僅適用于正常飲食譜，同樣適用于富含水果、蔬菜和低脂的DASH飲食，且DASH飲食聯合減鹽飲食人群的血壓降低最明顯。基于此，英國國家健康與臨床優化研究所(the National Institute for Health and Care Excellence，NICE)建議將每日3 g設定為人群食鹽攝入量的長期目標。美國成人食鹽建議攝入量設定為每日6 g；非裔美國人、年齡≥51歲的成人，以及患有高血壓、糖尿病、慢性腎臟病的人群食鹽攝入量設定為每日<4 g。

2 鹽攝入與高血壓相關心血管疾病發生的相關性

已有大量基礎、臨床研究證實，鹽攝入與高血壓相關心血管疾病的發生具有相關性，以下回顧近年來有代表性的研究，并對研究結論可能產生的偏差進行分析。

2.1 原發性高血壓發病機制研究 相關的學說如下：①血管內皮功能紊亂，包括內皮依賴性血管舒張因子/收縮因子系統紊亂、一氧化氮(NO)/NO合成酶系統等；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)失衡；③交感神經系統激活；④血管平滑肌細胞在各種因素刺激下增殖；⑤炎性反應。與鹽攝入相關的高血壓發病機制主要表現為RAAS失衡。食鹽攝入量的減少可能與腎素活性和血管緊張素Ⅱ水平的代償性升高有關，從而刺激交感神經系統，使血漿容量減少，血漿脂質濃度升高，導致高血壓相關心血管疾病發生風險增大。

與鹽攝入相關的高血壓發病機制早期的理論主要集中于血漿容量增加引起的血壓升高。然而，該理論不能解釋部分慢性高血壓病患者血漿容量與血壓成反比的情況。有研究結果表明，血壓正常人群與高血壓患者的心臟指數相似，而高血壓患者的外周血管阻力顯著升高。因此，鹽攝入量增加引起的血壓升高可能與外周血管收縮亦有關。

部分研究闡明了鹽攝入量增多使外周血管阻力升高的潛在機制。血漿鈉濃度可能對脈管系統有直接影響，體外實驗結果提示鈉濃度的輕微升高可使人內皮細胞的硬度增加[9]。此外，血漿鈉也可能通過刺激人類和動物的交感神經系統間接導致全身血管收縮[10]。以大鼠為對象的研究[11]顯示，飲食中的鈉還可能通過參與激素途徑升高血壓。鹽攝入增多會導致腎上腺釋放出強心苷類物質如海蟾蜍毒素增多[12]。海蟾蜍毒素是與洋地黃作用類似的一種小分子甾體激素，是全身廣泛分布的鈉鉀ATP酶Ⅰ型亞基的選擇性阻滯劑[13]。因此，海蟾蜍毒素可引起周圍血管收縮，使血壓升高。

鹽攝入量增多不僅可通過激活RAAS使血漿容量增加，引起血壓升高；鈉還可對血管內皮產生直接作用，以及通過神經和激素途徑間接作用引起血壓升高。

2.2 回顧性研究匯總 有研究[3]結果表明，人體血壓從115/75 mmHg開始即與心血管疾病發生風險存在持續的、分級的關系。由于減少食鹽攝入量不僅能降低高血壓患者的血壓，對正常人的血壓也有部分降低效應[5]，從而可預防高血壓，降低心血管疾病的發生風險。目前已有許多不同國家和地區的大樣本量的回顧性研究結果表明，減鹽飲食可降低心血管疾病的發生風險。

20世紀60年代末，日本政府發起了減少家庭食鹽攝入量的活動，在之后的10年間，日本北部地區人群的日人平均食鹽攝入量自18 g減至14 g。隨著經濟水平的提高，這期間該地區人群的脂肪和酒精攝入量較前增多，吸煙和肥胖者的比例顯著增高，但因減少了食鹽攝入量，腦卒中死亡率仍較前降低了約80%[14]。

20世紀70年代末，芬蘭政府將日人平均食鹽推薦攝入量從14 g減至9 g。1982—1997年間對8 501例有心血管疾病危險因素患者的研究[15]結果表明，冠狀動脈性心臟病死亡率下降63%，預計死亡人數減少373例，預估其中53%～72%的患者因控制危險因素而獲益。

21世紀初，英國制定并實施了減鹽計劃，對成人尿液樣本的24 h尿鈉水平測定結果顯示，英國人日平均食鹽攝入量減少了15%，從2003年的9.5 g減至2011年的8.1 g[16]。這種改變使英國人平均收縮壓下降2.7 mmHg，在這段時間內，卒中和缺血性心臟病死亡率下降36%。上述結果與NICE的預測一致，即在英國，食鹽攝入量的減少，使每年卒中和缺血性心臟病死亡的人數減少約9 000人。NICE的一項成本效益分析結果表明，減少食鹽的攝入量不僅可挽救生命，還可節省財政支出。英國政府因減鹽運動的成功實施，每年約減少15億英鎊的財政支出。

2.3 前瞻性研究匯總 在過去的30年，已有超過30個隊列研究報道了食鹽攝入與心血管疾病的關系。2015年一項納入229 785名受試者的meta分析[17]結果表明，食鹽攝入與心血管疾病的發生成正比。然而，有部分隊列研究[18-21]結果顯示，食鹽攝入與心血管疾病的發生存在“J”型相關。Mente等[20]研究發現，與每日食鹽攝入量為10.0～12.5 g相比，過少和過多的食鹽攝入均會使心血管疾病發生風險和全因死亡率升高。這些隊列研究尚存在方法學的偏差，包括納入人群偏差和對食鹽攝入量評估誤差。

納入人群偏差是低食鹽攝入與高心血管疾病發生風險相關的主要因素。許多隊列研究中納入了合并血管疾病或心血管疾病高風險的人群，比如合并慢性腎臟病和糖尿病的患者[20]，只能食用少量食物或鹽的人群，以及已被建議減少食鹽攝入的人群。因此，這種食鹽攝入與心血管疾病發生風險的負相關性可能不是由食鹽攝入過少引起的，而是人群合并的原發疾病本身產生的結果。

評估食鹽攝入量的的計量方法偏差是導致研究結論偏差的另一個因素，尤其是選用單點尿樣本來評估食鹽攝入量的研究。單點尿鈉水平不僅取決于食鹽攝入量，還可能受液體消耗量、時間節律、小便樣本量、便前一餐食鹽攝入量的影響。采用24 h尿鈉水平評估食鹽攝入量的研究證明了單點尿鈉水平評估食鹽攝入量存在系統偏差，且準確性、重復性較差[22]。此外，短時間的鈉排泄量受神經內分泌系統(如交感神經系統、RAAS)調控，而神經內分泌系統與心血管結局密切相關[23]。因此，對于可能反映鈉排泄與心血管疾病發生風險的單點尿鈉水平測定的結果是不穩定的，用于評估食鹽攝入量可產生較大的偏差。

評估食鹽攝入量的金標準是24 h尿鈉。由于不同時間段鹽的消耗和排泄存在差異，單個24 h尿樣本可能仍不能準確反映日常鹽攝入量。Olde等[24]的研究納入901例患者，比較其單個基線24 h尿液樣本和1、5、15年樣本平均值評估的食鹽攝入量。結果顯示，相對于單一基線24 h尿液樣本測定值，根據1、5、15年平均值評估食鹽攝入量時，分別有49%、50%、48%的患者的24 h尿鈉差異>2 g。因此，采用多個非連續性24 h尿液樣本評估食鹽攝入量的研究方法結果更為可信。2016年Cook團隊[25]采用多個非連續性24 h尿液樣本評估方法的高血壓預防試驗(trial of hypertension prevention，TOHP)中對受試者>20年的隨訪研究結果顯示，食鹽攝入量與心血管疾病死亡風險呈線性相關，而非“J”形或“U”形曲線相關，且這種直接的線性關系可被延伸至每日3 g食鹽攝入量的水平。上述發現與在3～12 g范圍內的食鹽攝入量與血壓呈直接線性相關的研究[5，26]結論一致。

鈉離子MRI(23Na-MRI)可檢測生物組織中鈉離子濃度及其分布情況，從而為判斷組織的生存能力和細胞的完整性及其功能提供直接、定量的生物化學信息。Kopp等[27]研究發現，鹽敏感性高血壓患者較正常人的皮膚含鈉量顯著升高，且鈉儲存量隨年齡增長而增加。這可能為研究食鹽攝入量與血壓、心血管疾病發生風險的關系提供了新思路。

3 減少人口食鹽攝入量的實施方法和案例

目前已有充分證據證明食鹽攝入量減少對人群健康有益。如何將鹽的攝入量減至WHO建議，在大多數發達國家，人們多食用成品或半成品食物，約80%的食鹽由食品工業添加。因此，促使所有食品制造商緩慢、持續地減少食品含鹽量至關重要。英國率先推出減鹽計劃，即在鹽與健康行動組織(consensus action on salt and health，CASH)和食品標準局領導下，為>85種食品制定減鹽目標，并配套制定獨立、透明的監控計劃。由于所有食品公司執行的標準相同，此計劃也可確保食品行業的公平競爭環境，由減鹽造成的口感下降并不會損失食品行業的盈利。自2003—2004年該計劃啟動以來，已取得了實質性的進展，多數食品的含鹽量減少了20%～25%[28]。由于含鹽量的減少是逐步、緩慢進行的，民眾對這些變化大多并不知情，在食品行業并未出現銷量減少的情況下，英國人均食鹽攝入量已下降15%，這對預防高血壓、降低心血管疾病病死率起到了重要作用[29]。

其他發達國家，如澳大利亞、加拿大、美國均效仿英國的模式制定了減鹽目標。2016年，FDA對約150種食品制定了非強制減鹽目標。倘若這些目標達成，美國人平均食鹽攝入量在2年內可減至每日7.5 g，10年內可減至每日6 g。目前，包括南非在內的許多國家還制定了強制減鹽計劃，利用法律法規制定減鹽計劃可能比非強制方式更高效，但是許多國家復雜的司法程序可能會使減鹽行動無法及時實施。因此，最佳的方式是鼓勵民眾自愿減鹽與國家頒布法律法規有機結合。

在大多數發展中國家，食鹽攝入量過高，且全球>80%的鹽攝入相關疾病發生于此類人群，但是這些國家卻較少采取官方的減鹽措施。民眾自行烹飪食物的飲食習慣使食鹽加入量多由民眾自己決定，故提高民眾的減鹽意識對于發展中國家來說更為重要。然而，改變民眾的飲食習慣是有難度的，通過改變飲食習慣減少食鹽攝入量需要合理的計劃方案，且真正產生效果所需要的時間較長。

許多國家和地區采取的一些獨具特色的方法值得借鑒。例如中國北方小學健康教育課程中將食鹽對健康的危害和如何減少食鹽攝入量的方法寫入課本，學生們學習后可告知父母，從而提高其家庭的減鹽意識。有研究[30]納入了28所學校中279名學生和553名學生家長，多次24 h尿鈉排泄水平測定結果顯示，在為期3個半月的試驗中，學生的每日食鹽攝入量減少了1.9 g，家長減少了2.9 g。也有地區用低鈉高鉀鹽來代替普通食鹽，對中國臺灣北部退伍軍人之家的1 981名退伍軍人隨訪31個月的整群隨機試驗結果顯示，該方法可顯著降低相關的心血管疾病病死率[31]。

目前已有>70個國家開始了減鹽行動并采取了許多行之有效的策略，包括設定減鹽目標、改變食鹽配方、改進食鹽標牌、消費者教育和對高鹽食品增稅，但有部分食品行業對政府采取減鹽措施持反對態度。食鹽是重要的調味劑，減少食鹽含量可使口感明顯變差；長期高鹽攝入會抑制味覺感受器，導致對咸食的適應，從而增加食物需求；此外，高鹽攝入會口渴，可使軟飲料和礦泉水的銷量增加。由于上述原因影響了商品的銷量，故部分食品工業不愿減少食品中的鹽含量。因此，這方面還需要全社會的共同努力和政府層面的強力推動。

4 中國心血管疾病患者減鹽管理專家共識

心血管疾病患者減鹽管理的總原則為每日食鹽攝入量≤6 g，包括味精、防腐劑、醬菜、調味品中的食鹽，提倡食用高鉀低鈉鹽(腎功能不全者慎用)。高血壓患者應嚴格控制鈉鹽攝入，推薦每日食鹽攝入量<5 g，提倡低鹽飲食，限制或不食用腌制食品；高脂血癥、動脈粥樣硬化和冠狀動脈性心臟病患者推薦中度限制鈉鹽，即每日食鹽攝入量≤6 g；心力衰竭患者推薦適當限鈉，即每日食鹽攝入量≤3 g(使用利尿劑者可適當放寬)[32]。

大量數據證明，WHO對一般人群每日食鹽攝入量應<5 g的建議具有科學性，部分研究得出與之矛盾的結論可能是由于其方法學問題、測量誤差所致。減少食鹽攝入量對預防高血壓、降低心血管疾病發生風險具有重要意義。中國的食鹽攝入控制之路道阻且長，不僅需要政府層面相關法律法規的出臺，更有待于民眾減鹽意識的增強，最終才能提升全民健康水平。