二尖瓣置換術(shù)后左側(cè)腓總神經(jīng)損傷一例

唐攀力 楊 岷

1 臨床資料患者男，50歲。因“活動后氣促5個(gè)月伴咳粉紅色泡沫樣痰4 d”入院。入院后體格檢查：頸靜脈無怒張，心界擴(kuò)大，雙肺底聽診聞及濕啰音；心前區(qū)無明顯隆起，有抬舉樣搏動感，心率85次/min，律不齊，二尖瓣聽診區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音。心臟彩色超聲檢查：二尖瓣狹窄(重度)，主動脈瓣、三尖瓣輕度返流，肺動脈高壓(輕度)。胸部CT檢查：雙肺多發(fā)炎癥，兩側(cè)胸腔少許積液。心電圖檢查未見明顯異常。入院診斷為心臟瓣膜病，二尖瓣重度狹窄；肺部感染；胸腔積液；心功能Ⅳ級。入院后給予吸氧、抗感染、強(qiáng)心利尿等治療后，患者肺部炎癥好轉(zhuǎn)，心功能明顯改善。完善術(shù)前準(zhǔn)備后于全身麻醉下行二尖瓣置換術(shù)聯(lián)合三尖瓣成形術(shù)，手術(shù)時(shí)間約5 h，術(shù)中出血量約300 mL，體外循環(huán)時(shí)間125 min，主動脈阻斷75 min。術(shù)后送入ICU，予呼吸機(jī)輔助呼吸18 h后拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)至胸心外科普通病房進(jìn)一步治療。術(shù)后第3天，患者下床時(shí)感左下肢無力，行走困難。體格檢查見患者左足和腳趾背伸困難，左側(cè)小腿外側(cè)和足背皮膚痛覺減退，余肢體無明顯異常，暫時(shí)排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，立即請手足骨科會診，會診后考慮為左側(cè)腓總神經(jīng)損傷，建議行肌電圖檢查。肌電圖檢查：腓骨小頭上刺激左腓神經(jīng)引出的運(yùn)動傳導(dǎo)波幅較遠(yuǎn)端明顯降低，小頭下左腓神經(jīng)的傳導(dǎo)速度明顯減慢；感覺傳導(dǎo)未引出。診斷為左側(cè)腓總神經(jīng)損傷，給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)、針灸等治療后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，行走基本正常，出院后定期至江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復(fù)科門診行康復(fù)訓(xùn)練。

2 討 論體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、耗時(shí)長，術(shù)后可發(fā)生各個(gè)系統(tǒng)的并發(fā)癥。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見，如腦梗死、腦出血等，并發(fā)周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷實(shí)屬少見[1-2]。邵海軍等[3]報(bào)道，心臟手術(shù)后并發(fā)周圍神經(jīng)損傷多見于膈神經(jīng)(發(fā)生率為10%～60%)、臂叢神經(jīng)(發(fā)生率為1.5%～2.4%)。面神經(jīng)、喉返神經(jīng)、腓總神經(jīng)等亦可累及[3-4]，其損傷原因多與體外循環(huán)過程中低溫、低流量灌注、微血栓等引起的神經(jīng)細(xì)胞缺血變性有關(guān)[4]。術(shù)后腓總神經(jīng)的損傷與患者術(shù)中蛙式仰臥位也密切相關(guān)，其原因?yàn)殡杩偵窠?jīng)行走位置表淺，與周圍組織相對固定，緩沖能力差，故躲避外來傷害的能力較差[5]；加之神經(jīng)周圍有腓骨頭等堅(jiān)硬的骨性組織，故較易受到損傷，若患者本身瘦弱，皮下脂肪薄，則更易受到損傷。結(jié)合本病例，分析患者左側(cè)腓總神經(jīng)損傷的原因可能是手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中長時(shí)間處于制動仰臥位，下肢約束帶置于膝關(guān)節(jié)，且捆扎過度，使腓總神經(jīng)及其滋養(yǎng)動脈因長時(shí)間受壓迫缺血、缺氧，從而導(dǎo)致?lián)p傷。此外，術(shù)后患者在ICU中鎮(zhèn)靜和輔助機(jī)械通氣的時(shí)間較長，且為仰臥位，用帶棉墊的束帶固定踝關(guān)節(jié)，達(dá)到制動和防止壓迫足跟和踝部的目的，但該做法易使下肢呈外展、外旋位，從而再次使腓總神經(jīng)受壓。因此，對于心臟手術(shù)患者，術(shù)中應(yīng)盡量使其膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處于功能位，約束帶捆扎松緊適宜，且固定于關(guān)節(jié)的上方或下方，盡量避開關(guān)節(jié)處；術(shù)后在ICU中應(yīng)加強(qiáng)特別護(hù)理，定時(shí)更換體位，避免肢體長時(shí)間處于腓總神經(jīng)受牽張和被壓迫的不良姿態(tài)。腓總神經(jīng)的損傷重在預(yù)防，術(shù)中和術(shù)后重視體位的安置，可最大限度地預(yù)防腓總神經(jīng)損傷[6]。術(shù)后一旦發(fā)生腓總神經(jīng)損傷，應(yīng)積極采取相應(yīng)的處理措施，一般情況下，神經(jīng)功能都能完全恢復(fù)[1]。本例患者因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，并予積極治療，至出院時(shí)左側(cè)腓總神經(jīng)功能已逐漸恢復(fù)。