丙戊酸鎂緩釋片致全血細胞減少1例

梁秋鳳，梁鴻偉，洪家坤，劉小兵

（中國人民解放軍第三〇三醫院191臨床部，廣西 貴港537105*通信作者：梁秋鳳，E-mail：lqfym37@163.com）

丙戊酸鎂是一種新的廣譜抗癲癇藥，其作用機制與增強γ-氨基丁酸（GABA）含量有關。作為GABA能藥物，丙戊酸鹽抑制了GABA轉氨酶，增強了中樞GABA的功能，使中腦邊緣系統及額葉皮層神經通路的多巴胺（DA）受體功能減弱［1］。丙戊酸鎂對各型癲癇的治療效果較好，同時也是美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于治療雙相情感障礙的藥物。丙戊酸鹽的臨床反應個體差異較大，主要副反應：胃腸道方面有惡心、嘔吐、腹瀉便秘等，也可有肝轉氨酶一過性升高，神經系統方面有困倦、思睡、頭暈、共濟失調等［2］，但對血液的影響罕見報道。本文報道丙戊酸鎂引起全血細胞減少1例，以供臨床參考。

1 病 例

患者，男性，33歲，漢族，已婚。既往于2018年5月3日第一次入院，給予“富馬酸喹硫平0.4 g/次bid，碳酸鋰0.5 g/次bid”治療，臨床治愈出院。出院后患者堅持服藥病情穩定。2019年1月自行停藥后病情復發。主要表現為睡眠減少，精力充沛，自我感覺良好，計劃多；有時又感覺生活無趣，興趣減退，煩躁不安。2019年3月4日因“失眠、情感高漲與情緒低落交替出現1年余，復發3個月”第二次入院。再入院后行精神專科檢查：意識清晰，對答切題，接觸主動，思維連貫，情感高漲，情感反應協調，自知力部分存在。血常規檢查：白細胞計數（WBC）4.99×109/L、血紅蛋白（HGB）（男）133 g/L、紅細胞計數（RBC）（男）4.0×1012/L、血小板計數（PLT）184×109/L。肝腎功能、血脂、電解質、心肌酶、血凝四項均未見異常。患者總病程1年余，結合病史及目前檢查，依據《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）診斷為雙相情感障礙-躁狂發作。給予“富馬酸喹硫平0.1 g/次bid，碳酸鋰0.25 g/次bid”治療，兩天后用藥調整為“富馬酸喹硫平0.2 g/次bid，碳酸鋰0.5 g/次bid”，治療半個月后反復出現四肢震顫、惡心、嘔吐、飲食差等不適，考慮碳酸鋰所致，復查微量元素：鋰1.2 mmol/L↑，逐步減少碳酸鋰至停用，3月27日換用丙戊酸鎂緩釋片0.25 g/次bid。4月2日患者出現發燒、咳嗽等感冒癥狀，復查血常規：WBC 4.24×109/L、HGB 105 g/L、RBC 3.70×1012/L、PLT 187×109/L、中性細胞比率59.5%、血鋰濃度0.4 mmol/L，其余檢查均未見異常；給予泰諾1片/次tid。4月15日將丙戊酸鎂緩釋片加至0.5 g/次bid。期間時有惡心、嘔吐等不適。患者服用丙戊酸鎂緩釋片一個月后主訴頭暈、惡心、嘔吐、飲食差，復查血常規：WBC 1.21×109/L、HGB 64 g/L、RBC 1.51×1012/L、PLT 82×109/L、中性細胞比率37.3%、淋巴細胞比率58.6%、單核細胞比率0.1%、谷草轉氨酶（AST）42U/L、總膽紅素23.6 umol/L、直接膽紅素10.1 umol/L、血鋰濃度0 mmol/L、乳酸脫氫酶352 U/L、血清α羥基丁酸脫氫酶298 U/L，大小便常規未見異常。第二日復查血常規：WBC 0.94×109/L、HGB 65 g/L、PLT 71×109/L、中性細胞比率37.9%、淋巴細胞比率58.9%、單核細胞比率0.5%，凝血四項未見異常，生命體征正常。患者既往服用富馬酸喹硫平治療，未見血象異常，給予換用丙戊酸鎂治療后出現血象異常，初步考慮由丙戊酸鎂引起，遂停用丙戊酸鎂緩釋片，繼續給予富馬酸喹硫平治療。

2 討 論

近年來，在國內外關于雙相障礙的藥物治療指南中，均推薦以心境穩定劑作為治療雙相障礙的核心藥物［3-4］。丙戊酸鹽目前被廣泛用于雙相情感障礙、分裂情感障礙和精神分裂癥的治療。丙戊酸鎂緩釋片適應癥：①抗癲癇：用于治療全身性或部分性癲癇，尤其是失神發作、肌陣攣發作、強直陣攣發作、失張力發作及混合型發作、簡單性或復雜性發作、繼發性全身性發作以及特殊類型的綜合征；②抗躁狂：主要用于急性躁狂、雙相情感障礙躁狂相與分裂情感躁狂相的治療。丙戊酸鹽穩定情感的作用是通過改變GABA的代謝獲得，GABA是一種抑制性神經遞質，丙戊酸鹽能增加它的釋放，抑制它的分解代謝，增強神經元對GABA的反應性。丙戊酸鹽的臨床反應個體差異較大，消化道紊亂（如惡心、嘔吐）及肝功能異常是丙戊酸鎂緩釋片常見不良反應。其不良反應中，對肝臟的損害已被精神科醫生所熟知，但丙戊酸鹽所致全血細胞減少目前易被忽視。曾有關于丙戊酸鈉緩釋片引起貧血1例的報道，分析其原因，可能與丙戊酸鈉有直接抑制骨髓造血系統的作用相關［5］。丙戊酸鹽所致血小板減少癥發生率約為1%～10%，機制不明，有可能為非免疫性［6］。丙戊酸鹽所致血小板減少的相關數據多來自神經內科及兒科對癲癇的治療［7］。有學者通過長期的觀察發現，服用丙戊酸鈉不僅引起血小板減少，同時還引起紅細胞和粒細胞減少，因此認為丙戊酸鈉對造血干細胞有毒性作用［8］。本例患者在換用丙戊酸鎂治療后出現全血細胞減少，停用丙戊酸鎂，單一使用富馬酸喹硫平后未見血象異常。4月2日曾有發熱等癥狀，給予感冒藥物后復查血象并未見明顯異常。此案例提示：精神科醫師在應用丙戊酸鎂治療精神疾病時，一定要嚴格掌握適應證和禁忌證，監測血象方面的變化，一旦出現血象異常或體征，應立即停藥觀察，并積極采取對癥治療。