分經針刺結合股四頭肌牽拉訓練治療膝關節骨性關節炎臨床觀察

何 偉，馬洪癸

（重慶市江津區中醫院康復二科，重慶 402260）

膝關節骨性關節炎（KOA）是軟骨細胞、細胞外基質及軟骨下骨降解和合成正常偶聯失衡的結果[1]。我科于2017年6月至2018年6月用分經針刺結合股四頭肌強化訓練治療KOA療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

共68例，按照隨機數字表法分為治療組和對照組各34例。治療組男16例，女18例；年齡35～86歲，平均49.6歲；病程1～32年，平均14.5年。治療組男14例，女20例；年齡38～78歲，平均56.3歲；病程10個月～27年，平均11.6年。

臨床診斷：符合中華醫學會《骨關節炎診治指南》診斷標準[2]。根據Kellgren和Lawrecne的放射學診斷標準為膝關節正側位片0～III級[3]、膝關節腫脹程度體征評價0～III分[4]。

納入標準：符合診斷標準，近1周未用相關治療或未服用其他相關藥物治療，能夠配合臨床觀察。

2 治療方法

治療組：針刺前根據疼痛部位和觸壓大腿壓痛點，判斷是足太陽膀胱經、足陽明胃經、足少陽膽經、足太陰脾經、足厥陰肝經等經脈中1條或者幾條經脈受損。穴位的選擇必須符合：①須有明顯的壓痛或放射痛；②和患者敘述的疼痛部位一致。膝關節內側疼痛選擇足三陰經的血海、箕門、陰包、足五里，膝關節外側疼痛選足少陽膽經的風市、環跳、居髎、膝陽關，膝關節前側疼痛選足陽明胃經的髀關、伏兔、梁丘，膝關節后側疼痛選足太陽膀胱經的承扶、殷門、委陽。選擇6～8個穴位。常規消毒后，以28號不銹鋼毫針進針，產生“魚吞鉤而至沉浮”現象視為得氣，后接66805-J型電針儀，交替用疏密波和斷續波，留針30min，每日1次。每天1次，7天一療程，連續治療2個療程。同時，根據膝關節腫脹、疼痛程度，年齡、體質、對疼痛的耐受程度等情況，循序漸進地進行股四頭肌主動牽拉訓練和被動牽拉訓練。①主動牽拉訓練：患者俯臥位，屈曲患側膝關節，醫者一手置于患側腘窩后側，分離膝關節，一手置于患側踝關節，向患者臀部方向下壓，下壓程度以患者能夠忍受為度，每組15s，每次5組。②被動牽拉訓練：患者站立，單手扶于固定物以保持身體穩定，向臀部屈曲患側膝關節，以患側手握住患側踝關節，向患側臀部方向牽拉，直至大腿前側股四頭肌有牽拉微痛感，保持15s，每日2次，每次5組。

對照組：只用分經針刺方法針刺，方法同治療組。

3 觀察指標

用視覺模擬評分法（VisualAnalogue Scales ，VAS）對膝關節疼痛評分，10分為嚴重疼痛，0分表示無痛。

用Lysholm膝關節功能評分標準對膝關節功能恢復進行評價，總分為100分，包括跋行（5分）、拄拐（5分）、絞鎖（15分）、關節不穩定（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、上樓梯（10分）和下蹲（5分），分數越高表示膝關節功能越好。

4 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。治愈：臨床癥狀和體征完全消失，膝關節活動功能恢復正常，屈膝下蹲無困難。顯效：臨床癥狀和體征基本消失，膝關節活動功能基本恢復正常，但活動較多時會有疼痛感，屈膝下蹲稍稍困難，能參加正常的工作和勞動。有效：臨床癥狀和體征好轉，主要的膝關節功能有改善，屈曲受限但＞90°，爬樓及下蹲有一定困難。無效：臨床癥狀和體征與無明顯改善或病情加重。

5 治療結果

對照組治療前VAS評分（7.22士1.26）分、治療后（5.48士1.67）分，治療組治療前VAS評分（7.27士1.81）分、治療后（3.09士1.39）分，兩組治療后與治療前比較疼痛均改善（P＜0.05），而治療組改善較對照組顯著（P＜0.05）。

治療組治愈5例，顯效12例，有效9例，無效8例，總有效率76%。對照組治愈12例，顯效15例，有效3例，無效4例，總有效率88%。兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

6 討 論

KOA屬中醫“骨痹”范疇。為本虛標實之證，肝腎不足為本，風寒濕侵襲為標。治療當以疏通經絡，調和陰陽為主。研究表明，針刺可促進內源性嗎啡肽的釋放，具有明顯的止痛效果。分經針刺的要點為準確的判斷受損的經絡，通過針刺前的揣穴，精確選擇穴位，達到疏通經絡、調和陰陽的效果。

現代醫學認為，KOA是一種退行性、無菌性炎癥的骨關節疾病，為膝關節周圍的軟組織及骨組織動態生物力學失衡所致[5]。康復訓練能延緩或阻止肌肉萎縮，增強膝關節負載量及關節穩定性，促進關節滑液循環及局部靜脈、淋巴回流，有助于改善關節軟骨營養供給及加速關節腔內致痛、炎性物質清除，對促進受損部位修復、減輕疼痛、提高關節活動功能等均具有重要意義[6]。在KOA發病的下肢生物力學因素中[7]，肌肉是一個重要因素，肌肉是重要的震動吸收裝置，任一部位的損害或過度負荷，都可能是KOA的演變因素。以肌力訓練為主的運動療法、針刺、中頻電療法治療KOA已被證實是有效的[8]，但多數的研究重視了股四頭肌的作用[9]。

研究認為膝關節的穩定有賴于雙側下肢肌力的維持尤其是股四頭肌肌力，KOA有明顯的膝關節疼痛和功能障礙，疼痛使患者出于保護意識不愿過多運動下肢，功能障礙導致下肢廢用性失用，都可以導致膝關節周圍肌肉，尤其是股四頭肌肌群的失用性萎縮，肌力、肌耐力下降，股四頭肌整體機能下降導致膝關節神經傳入沖動和運動傳出沖動減少而影響膝關節周圍肌肉協調性降低，膝關節整體生物力學破壞，形成疼痛-功能障礙-肌肉萎縮-肌力下降-失穩的惡性循環。

分經針刺結合股四頭肌牽拉訓練治療KOA效果優于單用分經針刺治療。