甲狀腺手術中使用喉返神經探測儀降低神經損傷的效果

王理棟，孫高斌，馬 波，王 茹

神經損傷為甲狀腺手術中常見并發癥之一，因解剖關系， 神經損傷多為喉返神經（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷。 文獻報道，甲狀腺喉返神經損傷的發生率為0.5%～5.0%［1］。 如何避免神經損傷，是甲狀腺外科的一大難點，雖采取種種措施預防，但結果無較大改善。 預防措施中針對喉返神經是否顯露，目前尚有較多爭議［2］。多數學者認為甲狀腺切除手術中顯露喉返神經是避免其損傷的金標準。 但仍有部分學者認為術中顯露可導致神經表面瘢痕形成， 導致神經電位阻滯和電生理作用降低，導致神經受壓出現聲音嘶啞等臨床癥狀［3］。甲狀腺手術中應用神經探測儀，有助于外科醫師提高辨別能力，從而迅速做出正確的判斷。 筆者通過對醫院甲狀腺疾病患者手術中使用神經探測儀降低神經損傷效果對比，探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016 年1 月—2018 年12 月于筆者所在醫院肝膽外科就診的122 例疑似甲狀腺癌患者作為研究對象， 入院前1 周行甲狀腺彩超示TI-RADS Ⅲ級22 例、Ⅳ級62 例、Ⅴ級38 例，按彩超分級將患者平均分為試驗組和對照組，試驗組術中增加使用喉返神經探測儀。 納入病例根據術中冰凍病理提示選擇部分切除或者甲狀腺癌根治術，該研究納入對象術中冰凍病理和術后常規病理結果吻合。

1.2 方法術中當接近甲狀腺背側喉返神經走行區域時，用喉返神經探測儀分別確定雙側喉返神經位置，予以保護。 具體操作過程：擺好手術體位后，麻醉使用可視喉鏡插入專用氣管插管，將管壁上的電極正好與聲帶接觸。 氣管插管的回路電極和接地電極置于胸骨上方。 將NIM3.0 的刺激強度設置為1 mA，在辨認神經后減小。當刺激探針觸及神經時，NIM 系統可監測到肌電活動，并呈現出相應的肌電圖波形。

RLN 損傷的判斷：患者術前48 h，術后1 W 采用電子纖維喉鏡進行觀察， 如果術前雙側聲帶運動功能正常，無聲音嘶啞，而術后1 W 患者聲音嘶啞，術后隨訪1～6 個月，如果此時患者存在聲帶麻痹以及發音功能障礙即可診斷為永久性RLN 損傷。

2 結 果

122 例疑似甲狀腺患者， 術后病理顯示甲狀腺良性腫瘤28 例（試驗組13 例，對照組15 例），甲狀腺惡性腫瘤94 例 （試驗組48 例， 對照組46 例）。122 例術后隨訪發現23 例出現喉返神經損傷（試驗組3 例皆為暫時性喉返神經損傷； 對照組16 例為暫時性喉返神經損傷，4 例為永久性喉返神經損傷）， 術中使用喉返神經探測儀可有效減少甲狀腺手術患者術后喉返神經損傷的發生。

3 討 論

甲狀腺手術所引起的喉返神經損傷與甲狀腺疾病的種類、手術方式、術中是否解剖喉返神經及手術醫師經驗等多種因素存在著密切的關系［4］。 很多學者認為甲狀腺手術時顯露喉返神經是避免其損傷的金標準［5］，而目前常用的兩種降低喉返神經損傷事件發生的措施，其一為保護喉返神經解剖區域，其二為顯露喉返神經；而大多數學者認為顯露喉返神經這一措施則更加有效。 在難度高、風險大的甲狀腺手術中，特別是在炎性粘連、腫瘤浸潤及解剖變異這類復雜甲狀腺手術中，喉返神經僅靠肉眼很難辨別、暴露、分離出來，術中應用神經探測儀能顯著降低神經損傷［6］，它可幫助術者快速確定喉返神經的解剖區域，準確辨明神經及血管，以減少喉返神經損傷發生率，同時還有助于評估神經損傷情況，以便早期處理。