基于史密斯模型的四川省“醫(yī)療三監(jiān)管”政策執(zhí)行情況研究

尹 佳，張筱烽，鮮 明

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072；2.四川省衛(wèi)生計生政策和醫(yī)學情報研究所，四川 成都 610041)

2016年，習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上明確要求“要著力推進基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設，努力在分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應保障制度、綜合監(jiān)管制度5項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設上取得突破”[1]。2018年8月，國務院辦公廳印發(fā)了《關于改革完善醫(yī)療行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》，對新時期醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管工作做出部署。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度已成為國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分。四川早在2016年便率先啟動了對“醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為”的綜合監(jiān)管(簡稱“醫(yī)療三監(jiān)管”)的創(chuàng)新探索[2]。本研究探究政策執(zhí)行中遇到的張力及其消除途徑，為“醫(yī)療三監(jiān)管”政策的持續(xù)改進提供參考意見。

1 政策簡介

“醫(yī)療三監(jiān)管”是由四川省衛(wèi)生健康委統(tǒng)籌領導，其下屬的信息中心、監(jiān)督執(zhí)法總隊和醫(yī)療衛(wèi)生服務指導中心等具體實施，運用信息化和現(xiàn)場核查結(jié)合的方式，對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為進行綜合監(jiān)管的改革措施。目前已建立了以“一個平臺+六項制度”為核心的綜合監(jiān)管體系。

“一平臺”指“醫(yī)療三監(jiān)管”平臺，是基于HIS系統(tǒng)的集數(shù)據(jù)采集、監(jiān)控和分析于一體的綜合性、智能化的信息監(jiān)管平臺，同時融合了全省衛(wèi)生統(tǒng)計直報系統(tǒng)、全民健康信息平臺、藥品集中招標采購平臺等資源。監(jiān)管平臺以醫(yī)療機構資質(zhì)、醫(yī)務人員資質(zhì)、處方醫(yī)囑、藥品耗材、疾病診斷與手術操作編碼、醫(yī)療費用等為基礎，通過建立風險評估模型，利用大數(shù)據(jù)技術對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為的信息進行動態(tài)采集和綜合分析[2～4]。

“六項制度”指數(shù)據(jù)采集制度、數(shù)據(jù)分析制度、核實整改制度、現(xiàn)場調(diào)查制度、裁定判決制度以及責任追究制度[5]，同時制定了包括《關于加強醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為信息監(jiān)管的意見》、《關于醫(yī)療機構利用醫(yī)療“三監(jiān)管”平臺加強自身醫(yī)療監(jiān)管工作的通知》、《四川省醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療行為信息監(jiān)管醫(yī)師計分管理辦法》(試行)等一系列配套文件[6]。

監(jiān)管指標(2017版)分三類共26項，分別是8項醫(yī)療機構綜合監(jiān)管指標(主要是機構資質(zhì)、資源配置、醫(yī)療費用、醫(yī)療服務、藥品和耗材采購、雙向轉(zhuǎn)診、機構不良執(zhí)業(yè)行為記分等)[7]，8項醫(yī)務人員實時監(jiān)管指標(主要涉及人員資質(zhì)、處方權限、診療費用控制、醫(yī)師不良行為記分)[8]，10項醫(yī)療行為持續(xù)監(jiān)管指標(主要涉及醫(yī)療控費、合理用藥、高值耗材規(guī)范使用等)[5]。2019版監(jiān)管指標共六類30項，包括執(zhí)業(yè)資質(zhì)類、醫(yī)療水平和質(zhì)量類、資源效益類、中醫(yī)藥服務類、費用監(jiān)測類、不合理醫(yī)療行為類[9]，進一步體現(xiàn)了“綜合監(jiān)管”的要求。

“醫(yī)療三監(jiān)管”的創(chuàng)新在于將醫(yī)療行為的監(jiān)管從是否合法轉(zhuǎn)向合法與合理并重，從專家定性為主轉(zhuǎn)向?qū)＜叶ㄐ耘c量化分析并重。通過監(jiān)管平臺動態(tài)采集臨床服務數(shù)據(jù)，運用統(tǒng)計模型分析產(chǎn)出異常數(shù)據(jù)，為精細化監(jiān)管提供線索。根據(jù)異常數(shù)據(jù)組織專家開展現(xiàn)場核查和裁定[10]，促進醫(yī)療機構和醫(yī)務人員自查自糾，主動整改，從而達到監(jiān)管目的。

截止2018年10月，監(jiān)管平臺已接入省級公立醫(yī)院32家，市級公立醫(yī)院424家，民營醫(yī)院720家，基層醫(yī)療機構3124家。累計采集數(shù)據(jù)35億余條，核查1325例次，其中對醫(yī)師最嚴重的處罰為“暫停醫(yī)師處方權”[9]。“醫(yī)療三監(jiān)管”確有成效，醫(yī)療費用增幅、藥占比等關鍵指標得到了持續(xù)改善；醫(yī)療機構和醫(yī)務人員在診療活動中規(guī)范意識不斷增強；高值耗材的規(guī)范使用得到醫(yī)院和醫(yī)生高度重視；同時也推動醫(yī)院進一步規(guī)范和完善內(nèi)部管理。

2 理論與方法

史密斯政策執(zhí)行過程理論模型是美國學者史密斯(TB Smith)于1973年提出。該理論認為在政策實施過程中有四個重要的組成部分：理想化政策、執(zhí)行機構、目標群體和環(huán)境因素[9]。政策的實施與執(zhí)行機構、目標群體和當時環(huán)境因素發(fā)生相互影響，形成張力。處理好這些張力是確保政策得到執(zhí)行的重要環(huán)節(jié)，進而影響下一步政策的制定并形成新的政策，開啟新的一輪循環(huán)。

國內(nèi)已有學者運用該模型對衛(wèi)生領域的政策執(zhí)行進行分析，如對家庭醫(yī)生政策執(zhí)行情況的研究，對醫(yī)療救助政策執(zhí)行研究以及對慢性病防治政策執(zhí)行過程的分析均有運用[11～13]。本文運用史密斯模型，結(jié)合文獻分析和調(diào)查結(jié)果展開分析。

3 政策執(zhí)行情況

3.1理想化政策史密斯模型中，理想化政策是指合理、正確的政策[14]，主要表現(xiàn)為政策的目標、類型、內(nèi)容等的合理和正確性[15]。“醫(yī)療三監(jiān)管”具有靶向性。當前控制醫(yī)療費用不合理增長一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要目標之一，也是全球衛(wèi)生領域的難點問題之一，與醫(yī)院管理和醫(yī)療行為密切相關。“醫(yī)療三監(jiān)管”以“管好醫(yī)院、管住醫(yī)生”為初衷，通過建立統(tǒng)一信息平臺、設置監(jiān)管指標、編制監(jiān)管流程與規(guī)則、發(fā)布政策實施指南、制定激勵措施(如醫(yī)療機構和醫(yī)務人員不良積分管理和責任追究)、開展現(xiàn)場核查、召開監(jiān)管工作培訓會和監(jiān)管結(jié)果通報會等手段，對醫(yī)院管理和醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為實施靶向監(jiān)管，以改善醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)療費用，提升群眾就醫(yī)獲得感[2～5，7～10]。

“醫(yī)療三監(jiān)管”具有合法性。該項政策的出臺和實施符合全國衛(wèi)生與健康大會提出的建立綜合監(jiān)管等五項基本制度的醫(yī)改方向，是貫徹《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務的通知》的具體行動[16]，是落實四川省2016年7月醫(yī)改工作電視電話會議上提出的“為群眾提供公平可及、安全有效、方便可負擔的醫(yī)療衛(wèi)生服務”要求的具體措施[17]。

“醫(yī)療三監(jiān)管”具有創(chuàng)新性。四川率先提出了“醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、醫(yī)療服務”綜合監(jiān)管的理念，借助大數(shù)據(jù)技術推動監(jiān)管從傳統(tǒng)的事后、被動、粗放的監(jiān)管向適時、主動、精準的監(jiān)管轉(zhuǎn)變，促進區(qū)域衛(wèi)生綜合信息平臺建設和醫(yī)院提升信息化水平[2]。

“醫(yī)療三監(jiān)管”具有可行性。實施過程中強調(diào)建立制度框架、搭建平臺、互聯(lián)互通、精準監(jiān)管，并配套制定了監(jiān)管指標，同時在實施過程中采取了分步進行的原則，以部省級醫(yī)院為突破口，邊試點、邊完善、邊推廣。

3.2執(zhí)行機構指具體負責政策執(zhí)行的相關部門[11]。“醫(yī)療三監(jiān)管”執(zhí)行機構包括四川省衛(wèi)生和計劃生育信息中心、四川省衛(wèi)生和計劃生育監(jiān)督執(zhí)法總隊、四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務指導中心[10]。三個機構根據(jù)職能承擔不同的工作，信息中心主要負責平臺建設、數(shù)據(jù)收集分析、產(chǎn)出疑似問題線索、參與監(jiān)管規(guī)則制定等；監(jiān)督執(zhí)法總隊主要負責對疑似問題線索進行抽樣、現(xiàn)場核查和產(chǎn)出現(xiàn)場核查報告；醫(yī)療衛(wèi)生服務指導中心主要負責對爭議問題，應用“雙盲”工作制度組織專家進行裁定判決并形成報告。在政策執(zhí)行過程中，執(zhí)行機構的技術支撐能力、協(xié)作溝通能力、參與人員業(yè)務能力等都會對政策的執(zhí)行產(chǎn)生重要影響。

3.3目標群體指在政策執(zhí)行過程中因政策而改變的群體，即政策的直接影響者[14]。本研究的目標群體定位是受監(jiān)管的醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員，其價值觀、認可度、服從性對監(jiān)管政策落地會產(chǎn)生重要影響。調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)醫(yī)療機構和醫(yī)務人員認為實施“醫(yī)療三監(jiān)管”是有必要的。

3.4環(huán)境因素主要指與政策生存空間相關的政治、文化、經(jīng)濟等社會因素[11]。政策在執(zhí)行的過程中不僅要受法律、政策的影響，還受當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展程度等因素的影響。“醫(yī)療三監(jiān)管”的目標與國務院“建立健全嚴格有效的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度”的重大決策部署相一致，為政策的執(zhí)行提供了良好的政治環(huán)境[18]。同時，隨著醫(yī)療服務規(guī)模不斷擴大、衛(wèi)生總費用持續(xù)上漲、生物醫(yī)藥技術創(chuàng)新日益加快，管理部門監(jiān)管工作的復雜性不斷提升，建立以大數(shù)據(jù)為基礎的衛(wèi)生綜合監(jiān)管制度必然將成為衛(wèi)生行業(yè)提升治理能力的重要途徑，因此“醫(yī)療三監(jiān)管”的實施是符合社會經(jīng)濟發(fā)展和衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展趨勢的要求。

4 政策執(zhí)行張力的討論與分析

4.1監(jiān)管政策與目標群體間的張力主要體現(xiàn)在對監(jiān)管政策和指標的理解上需要加強溝通。要注意防范消極防御性醫(yī)療行為，即醫(yī)療機構和醫(yī)務人員為降低醫(yī)療風險、減少承擔風險責任、加強自我保護，在診療過程中規(guī)避高危患者、高危診療程序等的醫(yī)療行為[19]，以防止構成侵權。

4.2監(jiān)管政策與執(zhí)行機構間的張力主要體現(xiàn)在醫(yī)院HIS系統(tǒng)接入難度大，監(jiān)管數(shù)據(jù)采集和分析工作量大，監(jiān)管指標和規(guī)則需要不斷完善[9]。現(xiàn)場核查的專業(yè)性、準確性和及時性要求高。這對執(zhí)行機構的專業(yè)能力提出了挑戰(zhàn)。

4.3執(zhí)行機構與目標群體間的張力監(jiān)管工作的開展主要依賴醫(yī)療機構提供數(shù)據(jù)和執(zhí)行機構分析數(shù)據(jù)，但受對監(jiān)管目標、指標和措施的理解、信息化發(fā)展水平、人員專業(yè)能力等因素限制，監(jiān)管數(shù)據(jù)質(zhì)量需要進一步提高[4，7]。同時執(zhí)行機構與目標群體之間的良好溝通是確保監(jiān)管有效的關鍵。

5 對“醫(yī)療三監(jiān)管”執(zhí)行中存在問題的建議

5.1更新價值理念，加強精細化管理高價值服務已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展趨勢[20]。十九大報告提出要實施“健康中國戰(zhàn)略”，建立“優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”[21]。2018年世界衛(wèi)生大會上中國明確表示“將建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系作為工作重點，將提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的可負擔性作為工作關鍵”。由此可見我國醫(yī)療服務的價值理念已經(jīng)超越了“公平、可及”的底線，從“安全、有效、方便、價廉”走向了“優(yōu)質(zhì)、高效”，核心是要解決“可負擔性”。綜合監(jiān)管應將監(jiān)管目標從最初設定的規(guī)范行為、控制費用為導向提升到以向社會提供優(yōu)質(zhì)、高效的高價值醫(yī)療服務為導向，不僅要對不合理的醫(yī)療行為進行精準監(jiān)管，更要提高監(jiān)管精細化程度，分級、分類、分區(qū)域制定監(jiān)管規(guī)則，實施差異化監(jiān)管，并配套醫(yī)藥價格、醫(yī)保報銷、績效考核等激勵政策，從而鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為從“量”到“質(zhì)”的轉(zhuǎn)變，推動醫(yī)療服務體系轉(zhuǎn)型發(fā)展。

5.2優(yōu)化監(jiān)管思路，促進高質(zhì)量發(fā)展十九大明確指出“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾是我國社會的主要矛盾”[22]，實現(xiàn)路徑是推動高質(zhì)量發(fā)展。人民群眾對美好生活的需求在健康領域主要表現(xiàn)為對高質(zhì)量醫(yī)療服務的追求，這要求醫(yī)療機構和醫(yī)務人員要向人民群眾提供高價值的醫(yī)療服務，減少低價值醫(yī)療服務。因此在綜合監(jiān)管制度框架建立和實施過程中，要注意精細化監(jiān)管手段與高質(zhì)量發(fā)展手段的平衡，既要將監(jiān)管落到實處，保護患者生命安全，更要推動高質(zhì)量發(fā)展，在更高層面維護公眾健康權益。

5.3夯實基礎工作，推動高質(zhì)量監(jiān)管目前通過“醫(yī)療三監(jiān)管”，四川已經(jīng)建立了以醫(yī)療大數(shù)據(jù)為基礎的全省衛(wèi)生綜合監(jiān)管基本網(wǎng)絡框架、政策框架和工作框架，還需要進一步完善監(jiān)管政策、指標和規(guī)則，提升數(shù)據(jù)收集、分析和利用質(zhì)量[2，4]，加強政策執(zhí)行過程中的溝通、協(xié)調(diào)和評價，并將“醫(yī)療三監(jiān)管”擴大到公共衛(wèi)生領域，最終實現(xiàn)高質(zhì)量的綜合監(jiān)管。