吳門醫派絡病理論在耳鼻咽喉科疾病治療中的應用舉隅

史紹鵬，王 璟，熊明炤

（南京中醫藥大學蘇州附屬醫院/蘇州市中醫醫院耳鼻喉科，江蘇 蘇州 210000）

在漫長的中醫發展歷史中，涌現了眾多的地域性醫學流派，其中較為著名并流傳至今的有孟河醫派、新安醫派、嶺南醫派以及吳門醫派等，其中吳門醫派便是其中一個具有代表性的地域性中醫流派[1]。吳門醫派起源于元末明初，發展于明代，在清代達到鼎盛，以蘇州地區為核心，歷史上涌現了包括吳有性、葉天士、薛生白、尤在涇在內大量的著名醫家，不但對經典學術進行了傳承和發揚，也提出了很多至今仍為臨床受用的學術思想體系，除了最具代表性的溫病學說和衛氣營血辨證理論，還有絡病理論，以及胃陰學說等，都在現代臨床中起到重要的指導意義[2]。因此，便有了“吳中醫學甲天下”，“吳中多名醫，吳醫多著述”等美譽[3]。

絡病是以絡脈郁滯為特點的一類病證。其理論論述最早見于《黃帝內經》，但真正將其上升為臨床準則高度的則是清代醫家葉天士，提出了“久病入絡”、“久痛入絡”等理論，明確了絡病的演變過程“初為氣結在經，久則血傷入絡”[4]。并將活血通絡藥物應用于臨床治療中，但具體治法則千變萬化，如益氣通絡法、化濕通絡法、通竅活絡法等，絡病理論雖較多應用于內科雜病的診療，但在耳鼻咽喉科疾病中也有一定臨床價值。我們將絡病理論與耳鼻咽喉科疾病特點相結合，在臨床診療中取得較好療效，現舉案兩則如下。

1 益氣通絡法治療小兒腺樣體肥大

蘇某，男，6歲，2018年4月12日因“夜寐打鼾伴憋氣1年余”就診。1年余前外感后出現夜寐打鼾，張口呼吸，并伴有憋氣，近1年來時有反復，每逢外感或日間玩耍勞累后，夜間癥狀尤為明顯，且日間精神較差，偶有嗜睡，當地兒童醫院行鼻咽部CT示腭扁桃體肥大，腺樣體肥大，堵塞后鼻孔4/5。建議在全麻下行手術切除，但患兒家長懼手術。查雙側腭扁桃體Ⅱ度腫大、色暗紅、表面呈條索狀、無膿性分泌物附著，予細棉絮置于前鼻孔處可隨呼吸飄動，舌質淡紅，舌下絡脈呈暗紅色，舌苔薄白，脈細數。辨證屬氣虛血瘀證，予補陽還五湯化裁。藥用黃芪30g，當歸10g，川芎6g，紅花6g，黨參10g，炒白術10g，生地黃10g，石見穿10g，刺猬皮10g，生甘草5g，三棱6g，莪術6g。日1劑，水煎服。服藥7日后，夜間雖仍有鼾聲，但較前有明顯緩解，且無明顯憋氣。原方基礎上去三棱、莪術，加防風6g，茯苓10g，繼服7日后，側臥基本無鼾聲，僅仰臥或日間疲勞后有輕微鼾聲，且無憋氣癥狀，予停藥，囑避風寒，發時再予中藥治療。

按：腺樣體位于鼻咽頂壁和后壁交界處，出生后即存在，10歲以后開始逐漸萎縮，因反復感染刺激引起的病理性增生肥大，可引起呼吸阻塞，嚴重可引起分泌性中耳炎、鼻竇炎等并發癥[5]。治療主要以手術為主，雖可緩解癥狀，但考慮到手術本身的創傷，家長比較抗拒。本例辨證屬氣虛血瘀證，舌脈及局部查體具為佐證，依吳門醫派葉天士“久病入絡”的學術思想，將祛瘀通絡作為基本治則，又考慮到小兒形氣未充、臟腑嬌嫩，遂將益氣與通絡相結合。補陽還五湯出自《醫林改錯》，原方補氣活血通絡，主要用于治療氣虛血瘀之中風，活血通絡之品配于大劑量的補氣藥之中具有鼓舞元氣、活血而不傷血之功。以大劑量黃芪大補元氣，氣推血行。配合當歸、川芎、紅花、三棱、莪術活血通絡、破血消癥。再加黨參、白術補氣健脾，生地黃養陰生津，石見穿清熱活血，刺猬皮理氣化瘀及收斂固澀。諸藥合用，共奏益氣通絡之效。服藥后癥情好轉，應中病即止，去三棱、莪術，以防消散太過，加防風、黃芪、炒白術為玉屏風之意，防邪復入，佐茯苓加強健脾益氣。

2 化濕通絡法治療分泌性中耳炎

于某，女，43歲，2018年09月14日因“左耳悶脹感反復3個月余”就診。3個月余前乘飛機后出現左耳悶脹感，左耳聽力亦稍有下降，無流膿流水，無發熱，后持續加重，耳屏按壓后可短暫緩解，至當地醫院查聲導抗是左耳B型曲線，電測聽示左耳氣導低頻聽力輕度下降，平均聽力閾值約為35dB，口服甲潑尼龍和頭孢丙烯治療1周后無明顯緩解，后行鼓膜穿刺1次，抽出約0.5mL淡黃色清稀分泌物，癥狀即緩解，3天后出現反復，持續至就診。查左側外耳道通暢清潔，鼓膜完整，可見少量液平，鼓膜活動度較差，舌質淡紅邊有齒痕、苔白膩，脈細滑。辨證屬脾虛濕困，氣滯血瘀之證。治以化濕通絡。予五苓散合健脾、通絡之藥。藥用茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，桂枝6g，黨參10g，炒白術10g，川芎10g，當歸10g，石菖蒲10g，蔓荊子10g，路路通10g，柴胡6g。日1劑，水煎服。連續服藥14劑后左耳聽力恢復正常，悶脹感也較前有明顯緩解，疲勞時偶有短暫閉悶，查左耳鼓膜稍內陷，未見明顯積液，復查聲導抗示左耳A型曲線，電測聽正常。改方為六君子湯加川芎、當歸、黃芪、防風繼服7劑，未再復診。

按：分泌性中耳炎又稱滲出性中耳炎，以聽力下降、耳悶脹感為主要臨床表現，與咽鼓管功能障礙、感染等諸多因素相關，屬中醫“耳閉”范疇。患者癥情綿延3個月余，結合舌苔、脈象及積液性狀，雖屬脾虛濕患，但根據吳門醫派“久病入絡”理論，也應配伍活血通絡之品，以增強療效。五苓散為《傷寒論》方，主治下焦氣化不利的蓄水證。方中澤瀉、茯苓、豬苓利水滲濕，炒白術、黨參健脾利水，桂枝溫通經脈，川芎、當歸活血，石菖蒲、蔓荊子通竅，路路通祛風活絡、利水通經，柴胡疏肝理氣。全方有健脾化濕，溫陽通絡之效。癥情好轉后考慮滲利作用較強，更方為六君子湯和玉屏風散補氣健脾，再佐以川芎、當歸活血，不忘清竅以通為用。