1 例右心房血栓患者的護理

潘召倩，周金泉

［作者單位］ 250031 山東濟南，解放軍第九六○醫院心內科（潘召倩，周金泉）

心腔內血栓多見于左心房或左心室，右心房血栓臨床上十分少見，尤其是血栓造成肺動脈栓塞更為少見［1］。右心房血栓形成的原因很多，包括心房顫動、三尖瓣狹窄等病變導致右心房擴張、右心房內血液淤滯，也可由靜脈血栓回流右心房所致［2］。此類患者多有心臟病史， 溶栓后易并發肺動脈栓塞，且早期病死率高達80%～100%［1］。此情況下，除了成功溶栓，預防心房顫動、肺動脈栓塞和心理護理也是患者康復的重要影響因素。2017-12-11 筆者所在醫院收治了1 例右心房血栓患者，成功進行了溶栓治療，經積極治療和護理患者康復出院。

1 病例介紹

患者，男，75 歲，高血壓病15 年，不規律服用降壓藥物。 患者5 年前開始出現活動時胸悶、憋喘，持續時間長短不一，休息后可稍緩解，發作期間，無心前區疼痛、 肩背部放射痛及夜間陣發性呼吸困難，擬診“冠心病”，行冠狀動脈造影術，檢查并植入支架一枚。2 年前，患者自行停藥。入院前15 d 患者再次出現胸悶、憋喘、不適伴咳嗽咳痰，癥狀進行性加重，出現平臥困難及夜間陣發性呼吸困難。 體格檢查顯示，右心房探及附壁等回聲光團，大小30 mm×13 mm，位置固定，心電圖檢查患者心房顫動，頻發室性早搏，ST-T 改變。 患者自發病以來，飲食、睡眠差，精神佳，大便量少，體重無明顯變化。 患者于2018 年1 月進行溶栓治療，首先進行調脂，穩定動脈硬化斑塊，給予阿托伐他汀鈣片20 mg/晚；同時進行擴冠治療，給予單硝酸異山梨酯片20 mg/次，2次/d； 抗凝治療給予進口華法林鈉片1．5 mg/次，1次/d；此外進行營養心肌治療，給予進口曲美他嗪片20 mg/次，3 次/d；進行強心、利尿治療，注射托拉塞米20 mg/d， 口服給予螺內酯片20 mg/次，3 次/d 和枸櫞酸鉀顆粒1．46 mg/次，2 次/d； 降壓治療給予進口苯磺酸氨氯地平片5 mg/d，目前患者已康復出院。

2 護 理

2.1 心房顫動的護理 心房顫動是臨床常見的心律失常之一，其致病因素復雜，主要包括器質性心臟病與精神因素［3］。 有研究報道年齡在55～75 歲的人群，心房顫動的發生率可達6．5%，且發病率隨著年齡的增長而增加［4］。心房顫動可使心功能下降，而心功能下降又可增加心房顫動發病率［5］，故早期對心房顫動患者進行護理尤為重要。 該患者入院超聲檢查顯示右心房探及附壁等回聲光團， 位置固定，同時患者存在心房顫動，為防止血栓脫落，遵醫囑給予患者阿托伐他汀鈣片， 并進行營養心肌治療。密切觀察患者病情，持續心電監護，嚴密觀察心電圖的波形，及時發現異常心電圖并報告，加強巡視；定時監測血壓， 觀察患者面部表情和精神狀態，包括患者意識、感覺、情緒等，同時備好急救物品和藥品［6］。指導患者避免劇烈活動，注意休息，勞逸結合。觀察患者的皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，牙齦有無出血等，觀察尿、便、痰的顏色、形狀。 在進行護理操作時動作輕柔，延長針眼按壓時間，定時指導患者進行肢體被動活動以促進血液循環，同時備好止血藥物，以備應急使用。 定期監測患者凝血指標。

2.2 肺動脈栓塞的預防和護理 該患者入院時存在胸悶、憋喘，遵醫囑進行經胸超聲檢查，定期觀察患者右心房血栓情況，并根據醫囑給予患者口服華法林鈉片。該患者溶栓治療期間，采用歐洲心臟病學會（ESC）新版“心房顫動治療指南”中的CHA2DS2-VASc 評分標準對患者進行血栓栓塞危險度風險評分［7］。 在溶栓治療第一天患者血栓栓塞危險度風險評分為3 分，表示患者存在出血風險，遵醫囑在患者病歷首頁和床頭卡進行標識，加強監護，同時注意觀察患者的血壓、血小板、血紅蛋白、肝腎功能、凝血指標等 ，隨時調整患者溶栓治療方案，以達到溶栓最佳療效并預防出血。 加強抗凝藥物指導，督促患者按時服藥， 根據患者的國際標準化比值（INR）調整華法林用量［9］。

2.3 病情觀察 該患者2018-01-10 入院時血壓162/88 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa），腦利鈉肽前體＞35000．0 ng/L， 肌酐190 μmol/L，D-二聚體15．81mg/L。 （1）心電監護，密切觀察患者生命體征；（2）密切監測病情變化，定時監測心功能、血氣分析、腎功能、血常規、血電解質等；（3）溶栓術后，注意觀察患者皮膚黏膜、齒齦、胃腸道有無出血，注射部位有無血腫，避免肌肉注射，靜脈穿刺后延長按壓時間。

2.4 心理護理 心房顫動的成功管理需要醫療專業人員具備向患者提供有效咨詢和教育的能力［10］。該患者入院后焦慮、恐懼情緒較重，主要表現為頻繁詢問檢查結果、治療方案，擔心自己不能痊愈，害怕再次手術，胸悶、憋喘加重了患者的焦慮、恐懼情緒。 研究發現大多數心房顫動患者存在不同程度的焦慮情緒，影響患者生活質量［11，12］。 持續的過度恐懼、焦慮可能會導致較差的心理功能、較重的心房顫動相關癥狀［13］，降低患者配合治療積極性，對預后及后期康復造成不利影響［5］。 該患者入院后采用焦慮自評量表（SAS）［14］對患者焦慮狀況進行評估，患者得分為67 分，表明患者對病情比較擔憂。 根據患者的焦慮狀況，制定了以下心理護理措施：（1）正確而全面的評估患者心理問題， 每天與患者在安靜、舒適的環境下交談20～30 min［15］，耐心傾聽患者的問題；（2）根據患者的需求，提供全面的疾病知識指導，告知患者目前疾病狀況以及調整治療方案的原因，使患者了解自己的病情進展，并做好心理應對；（3）指導家屬與患者多交流溝通，積極關心照顧患者，增強患者的社會支持；（4）給予舒適護理，減輕患者胸悶、憋喘癥狀。

2.5 出院指導 患者出院時根據患者需求進行相關知識的健康教育， 由責任護士進行口頭宣教，并發放健康教育手冊和卡片，指導患者出院后進行自我管理，包括飲食、用藥、運動和心理管理，提高患者的依從性和自我護理能力，加深患者對疾病相關護理知識了解的深度。

3 討 論

右心房血栓患者在臨床較少見，其合并心房顫動時對患者危害較大，該患者在溶栓治療期間有肺動脈栓塞的可能，一旦出現肺栓塞可能會危及患者生命。 此外，患者入院后焦慮狀況較重，不利于患者的治療和康復，因此，進行心房顫動護理、 肺動脈栓塞預防和心理護理是患者康復的關鍵。 該患者入院后便得到護士的高度關注， 給予個性化健康教育、心理護理，溶栓治療期間密切觀察病情變化，及時處理心房顫動，預防肺動脈血栓，保證患者成功溶栓，患者病情和情緒穩定，順利出院。