高位結扎聯(lián)合靜脈腔內激光治療大隱靜脈曲張72例分析

昝永廣，徐淑妮，史 松，李風蒼，周少波

［作者單位］276600山東臨沂，莒南縣人民醫(yī)院普外科（昝永廣，史松，李風蒼，周少波）；莒南縣第二人民醫(yī)院（徐淑妮）

大隱靜脈曲張是外科常見疾病，傳統(tǒng)的高位結扎、分段剝脫手術存在創(chuàng)傷大、切口多、遺留瘢痕影響美觀等缺點，而靜脈腔內激光術（endovenous laser treatment，EVLT）治療下肢靜脈曲張因其創(chuàng)傷小、恢復快，在國內外迅速開展［1］。筆者所在醫(yī)院普外科于2016年11月—2017年12月共采用高位結扎聯(lián)合靜脈腔內激光治療大隱靜脈曲張72例（96條患肢），取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該院普外科大隱靜脈曲張需行手術治療的患者72例（96條患肢），男51例，女 21例；年齡 34～65 歲，平均（51.7±15.3）歲。72 例中單側大隱靜脈曲張48例，雙側大隱靜脈曲張24例，3例合并小腿部皮膚潰瘍出血，4例合并小腿部皮膚濕疹。所有患者術前均行下肢血管彩超檢查排除無深靜脈瓣膜阻塞或血栓形成、不合并凝血障礙、高凝狀態(tài)等不宜行手術者。

1.2 方 法

1.2.1 術前準備 合并小腿部皮膚潰瘍出血與小腿部皮膚濕疹的患者給予相應治療，癥狀好轉后再行手術治療。術前備皮，應用龍膽紫標記曲張的靜脈，并告知靜脈腔內激光治療與傳統(tǒng)的高位結扎、分段剝脫術的優(yōu)缺點，患者知情同意選擇位結扎聯(lián)合靜脈腔內激光治療術，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2.2 手術器械 LFK-SLT30半導體激光治療儀（激光波長808 nm；最大輸出功率30 W），0.035英寸超滑導絲；5F單彎導管；600 μm口徑激光光纖；18G套管穿刺針。

1.2.3 麻醉及手術過程 所用患者均采取腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，患者取平臥位，常規(guī)消毒術野，鋪無菌手術巾，于內踝前內側套管針穿刺置入大隱靜脈，拔出針芯，插入激光光纖達結扎處，確認光纖位于大隱靜脈腔內，于腹股溝韌帶下方3～4 cm處、以卵圓窩為中心作一與腹股溝韌帶平行切口，切口長約2 cm，依次切開，分離顯露大隱靜脈，游離大隱靜脈至與股靜脈交界處，距股靜脈0.5～1.0 cm處結扎大隱靜脈。根據(jù)靜脈管腔的粗細將激光治療儀設定為不同的功率，啟動激光治療儀，術者以每一脈沖回退激光光纖2～3 mm的速度行靜脈腔內激光燒灼，退至內踝前內側穿刺處時快速抽出光纖。回退光纖時助手以紗墊壓迫已行激光治療的靜脈約5 min。散在的曲張靜脈束支采用多點多方向穿刺直接置入光纖，同法行靜脈腔內激光燒灼。皮內縫合腹股溝區(qū)切口，墊紗墊后彈力繃帶加壓包扎患肢結束手術。

1.2.4 術后處理 除術前合并小腿部潰瘍、濕疹患者術后應用抗生素，其余患者均未使用抗生素，術后6 h后即鼓勵患者下床活動，紗墊、彈力繃帶加壓包扎3～4 d后撤除。

2 結果

所有手術均順利完成，單條患肢手術時間20～70 min，平均（41±13.5）min。術后 6 例仍有患肢少量束支曲張靜脈存留，給予繼續(xù)彈力繃帶包扎或穿彈力襪繼續(xù)治療。所有患者切口均一期愈合，未出現(xiàn)深靜脈血栓形成、皮膚缺血性壞死、隱神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，術后8例出現(xiàn)患肢皮膚灼傷，未予特殊處理，后自愈。術后9例出現(xiàn)小腿部淺表靜脈炎，經(jīng)對癥、理療后炎癥消失。患者手術后住院時間為3～10 d，平均（6.3±2.4） d。

3 討論

3.1 聯(lián)合術式的優(yōu)點 大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)手術治療方法主要是大隱靜脈高位結扎聯(lián)合曲張靜脈的分段剝脫術，往往在患者小腿處留下多處較大的手術瘢痕，且術后疼痛、麻木不適及外觀較差［2］。靜脈腔內激光采用激光波長為808 nm，產生的溫度為150℃，原理是激光通過光纖末端向四周散射，通過光熱作用被周圍的組織吸收轉化為熱能，使血管壁的蛋白質或酶變形和失活，破壞靜脈壁的結構，造成損傷的顯微性修復使靜脈纖維化靜脈血管收縮閉合，曠置該段血管，取得與剝脫術相同的效果，是一種治療大隱靜脈曲張的最新微創(chuàng)手術方法［3，4］。

與傳統(tǒng)的高位結扎、分段剝脫術相比，高位結扎聯(lián)合靜脈腔內激光治療大隱靜脈曲張具有以下優(yōu)點：（1）創(chuàng)傷小、出血少：腔內激光治療術只破壞曲張靜脈的血管壁，保持了大隱靜脈的完整性，周圍組織損傷明顯減少，無皮下隧道形成，避免了分段剝脫時造成的交通支、側支的斷裂出血造成的術后皮下瘀血、血腫的發(fā)生［5，6］。 （2）外觀：手術只有腹股溝韌帶下一只有2 cm長切口，且采用皮內縫合，位置隱蔽，瘢痕小，內踝、其他部位采用套管針穿刺，無瘢痕遺留，不影響下肢外觀，具有良好的美容效果，還可以用較低的功率，處理一些手術剝脫困難的微細靜脈血管，達到較好的美容及治療效果［7］。（3）安全、高效：該手術方式操作簡單，具有傳統(tǒng)大隱靜脈手術基礎的醫(yī)師可在短時間內掌握，手術時間明顯縮短，而且隨著手術例數(shù)的增多，熟練程度逐步增加，手術時間進一步縮短，提高安全性；術后疼痛輕，一般患者術后6 h后即可下床活動，創(chuàng)傷小、恢復快，縮短住院時間［8，9］。

3.2 聯(lián)合手術注意事項 通過對已開展的72例患者進行分析，高位結扎聯(lián)合靜脈腔內激光治療大隱靜脈曲張應該注意：（1）對曲張靜脈的術前標記要完全：患者平臥后，曲張的靜脈可變的不明顯甚至消失，因此術前患者站立時用甲紫對所有曲張的靜脈標記，以防造成術中曲張靜脈遺漏。（2）手術過程中，助手應在回退激光光纖時仔細壓迫激光已燒灼處曲張靜脈，使光纖與靜脈壁緊貼，實現(xiàn)接觸治療，以保證激光治療效果［10］。（3）對于較細的曲張束支不要求穿刺針一定在血管內，可多點穿刺后進行局部燒灼，但光纖速度適當放快或將功率調低，以免灼傷皮膚。（4）手術結束后，血管走行區(qū)用紗墊壓迫，彈力繃帶加壓包扎，使一步使靜脈壁粘連、閉合，防止術后血管閉合不完全，影響治療效果，還可對血管穿透出血具有壓迫、止血作用。

總之，高位結扎聯(lián)合靜脈腔內激光治療大隱靜脈曲張創(chuàng)傷小、恢復快、具有良好的美容效果，手術操作簡單易學，是目前治療大隱靜脈曲張的理想方法。