造影劑所致腎性尿崩癥1例

陳燕云,吳乃君,金思彤,鄒英楠,楊麗婉

(華北理工大學附屬醫院內分泌科,唐山 063000;*通訊作者,E-mail:naijunwu@sina.com)

尿崩癥(DI)是精氨酸加壓素(AVP)[又稱抗利尿激素(ADH)]嚴重或部分缺乏(中樞性尿崩癥),或腎臟對AVP不敏感(腎性尿崩癥),致腎小管重吸收水的功能障礙,引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿和低滲尿為特征的一組綜合征[1]。腎性尿崩癥分為繼發性和遺傳性。繼發性腎性尿崩癥是由藥物或疾病致腎小管損傷和代謝紊亂,造影劑亦可引起,隨著血管造影增多,造影劑所致腎性尿崩癥亦日趨增多,現對華北理工附屬醫院血管外科1例造影劑所致腎性尿崩癥病例報告如下。

1 病例報告

患者，男性,74歲,因發現雙下肢串珠樣隆起40年,右下肢小腿疼痛5 d于2018年1月23日入院。查體:T 36.4 ℃,P 96次/min,R 20次/min,BP149/90 mmHg,雙肺呼吸音粗,未聞及啰音,律齊,無雜音。腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,站立位時雙下肢可見多個靜脈曲張團,未見明顯皮膚潰瘍,無下肢腫脹,右下肢皮溫略升高,右小腿靜脈曲張處皮膚顏色略紅,伴觸痛,深靜脈通暢試驗(-)。外院血管彩超:右下肢大隱靜脈曲張,伴血栓形成。

入院后查尿液分析示:尿比重1.015,酸堿度6.0;生化示:肌酸激酶85 U/L,肌酸激酶同工酶5 U/L,乳酸脫氫酶200 U/L,超敏肌鈣蛋白<0.01 μg/L,二氧化碳31.8 mmol/L,鈉145.0 mmol/L,鉀3.91 mmol/L,ALT 9 U/L,AST 13 U/L。給予低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射2次/d抗凝、血栓通450 mg靜點1次/d及谷紅注射液20 ml靜點1次/d活血化瘀等治療,于2018年1月26日行256層CT下腔靜脈及下肢靜脈造影檢查(患者不存在糖尿病、腎病、心臟病、哮喘、過敏史、重癥肌無力等造影劑禁忌證),提示:右側大隱靜脈及小隱靜脈迂曲增粗,考慮靜脈曲張,下腔靜脈CT造影未見異常。患者于2018年1月28日出現四肢乏力,多尿、煩渴、多飲,尿呈紅色,日尿量約6 000-7 000 ml。復查尿液分析示:尿比重1.005,酸堿度7.0,尿膽原2+,潛血3+;生化示:肌酸激酶22 010 U/L,肌酸激酶同工酶165 U/L,乳酸脫氫酶1 032 U/L,羥丁酸脫氫酶383 U/L,超敏肌鈣蛋白0.09 μg/L,二氧化碳37.0 mmol/L,甘油三酯1.96 mmol/L,尿酸156 μmo/L,ALT 85 U/L,AST 205 U/L;血電解質:鈉176.1 mmol/L,鉀2.19 mmol/L;隨機尿電解質示:尿鉀11.58 mmol/L,尿鈉42.7 mmol/L;24 h尿電解質:尿鉀118.9 mmol/24 h,尿鈉257.5 mmol/24 h;凝血系列:血漿凝血酶原時間29.7 s,國際標準化比值2.81,活化部分凝血活酶時間50.9 s,血漿凝血酶時間22.5 s,D-二聚體745.15 ng/ml;晝夜皮質醇節律無明顯異常。詳細詢問病史,患者訴自行靜脈CT造影后出現四肢乏力,多尿(5 000-6 000 ml/d)、煩渴、多飲(1 500-2 000 ml/d),尿呈紅色,后多次監測尿比重<1.005,尿滲透壓<210 mOsm/kg H2O。考慮存在:①腎性尿崩癥;②肌紅蛋白尿;③電解質紊亂、高鈉血癥、低鉀血癥可能。患者尿色深、肌酶偏高,暫不除外合并橫紋肌溶解,但患者存在多尿、低比重尿、低滲透尿,暫不支持,應行禁水-加壓素試驗,因家屬拒絕未行此試驗。給予補鉀,補液糾正高血鈉,保肝,抑酸等治療,治療第34天日尿量約1 800 ml,尿色正常,復查尿液分析:尿比重1.005,酸堿度7.0;生化示:CK 66 U/L,CK-MB 9 U/L,乳酸脫氫酶174 U/L,超敏肌鈣蛋白<0.01 μg/L,二氧化碳27.9 mmol/L,鈉136.6 mmol/L,鉀4.19 mmol/L,ALT 27 U/L,AST 17 U/L,于2018年2月29日腎性尿崩癥及四肢乏力較前好轉出院。隨訪3月患者無四肢乏力、尿量正常、顏色正常、電解質正常、肝腎功及肌酶均在正常范圍。

2 討論

本病例因發現雙下肢串珠樣隆起40年,右下肢小腿疼痛5 d入院,入院后完善下腔靜脈及下肢靜脈造影檢查后出現四肢乏力,多尿(5 000-6 000 ml/d)、煩渴、多飲(1 500-2 000 ml/d),尿呈紅色,后多次監測尿比重<1.005,尿滲透壓<210 mOsm/kg H2O,肝腎功、電解質、肌酸激酶、凝血系列均高于正常,回顧患者既往無下丘腦-垂體病變、腎功能不全、糖尿病、精神性疾病及不良藥物使用史等,故可排除垂體性尿崩、精神性煩渴、糖尿病所致[2],考慮為造影劑所致腎性尿崩癥。

正常生理下,體內幾乎100%的造影劑由腎臟排泄,不到l%由肝膽腸道、汗液等途徑代謝。造影劑所致腎性尿崩癥的原因可能為:①起初被腎小球濾過的造影劑濃度幾乎與血漿濃度一致,由于腎小管的重吸收,最終尿中造影劑的濃度為血漿濃度的50-1 150倍,形成高滲狀態,抑制水的重吸收[3]。②造影劑可影響NO、前列腺素、內皮素等因子的合成、釋放,使腎血管收縮,腎髓質血流減少,高滲環境被破壞、功能受損,進而影響水、電解質、蛋白質的濾過和重吸收[4]。③造影劑可直接破壞腎小管上皮細胞的線粒體,造成腎小管上皮細胞壞死,對精氨酸加壓素反應性降低[5];另外造影劑可直接作用于腎小管上皮細胞,引起細胞內鉀離子濃度和腺嘌呤核苷酸濃度降低,遠曲小管細胞內鈉離子濃度增加,導致電解質紊亂。④注射造影劑后,尿酸排泄增多,加之脫水,會發生尿酸沉積,形成結晶堵塞腎小管;另外造影劑可造成腎小管上皮細胞發生空泡樣變,刷狀緣及溶酶體標記物酶活性改變,可與尿TammHorsfall黏蛋白及尿酸結晶結合,形成膠狀沉淀物,致腎小管梗阻[3]。⑤患者尿色深,考慮存在肌紅蛋白入血,加之造影劑對腎小管的破環,造成腎小管中含有肌紅蛋白管型,且患者尿呈酸性,而肌紅蛋白在酸性條件下會生成珠蛋白、亞鐵血紅素,其中亞鐵血紅素會產生大量氧自由基,造成腎小管上皮細胞受損,致使腎小管功能受損[6]。

體內的造影劑多在24 h內以原形經尿排出,但當造影劑致腎臟病變后24-48 h即可出現相應臨床癥狀,一般在3-5 d達到高峰,病程持續5-10 d,1-3周恢復到基礎水平。大多數后天性腎性尿崩癥去除誘因后多能治愈,本例患者癥狀出現后積極補液、補鉀、糾正高鈉、保肝、抑酸等治療后好轉出院。因此,在行造影檢查時應掌握其適應證、禁忌證,評估是否存在危險,必要時選擇其他輔助檢查。