急性顱腦損傷患者早期預(yù)后相關(guān)因素分析

陳華輝,張剛利,張 豪,張夢杰,王文雄

(山西醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院神經(jīng)外科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:zhanggangli1973@163.com)

顱腦損傷是指頭部受到打擊,引起腦組織結(jié)構(gòu)破壞和神經(jīng)功能紊亂的疾病,具有較高的致死率、致殘率[1]。我國顱腦創(chuàng)傷資料庫統(tǒng)計顯示,我國47家醫(yī)院收治的11 937例急性顱腦損傷患者中,重型顱腦損傷患者死亡率為27.23%,死亡+植物生存+重殘率為53.17%[2]。

預(yù)后是臨床醫(yī)學的基石,所有的診斷、治療旨在改善患者的預(yù)后。醫(yī)生根據(jù)患者的臨床資料,早期對患者的預(yù)后做出判斷十分重要,有助于制定合理的治療決策,挽救患者的生命[3,4]。迄今為止,很多學者致力于顱腦損傷患者預(yù)后預(yù)測的研究,發(fā)現(xiàn)年齡、GCS評分、瞳孔對光反應(yīng)、環(huán)池受壓等影像學檢查和實驗室指標可早期預(yù)測顱腦損傷患者的預(yù)后[5-9]。本研究回顧性收集2016-01～2017-12山西省人民醫(yī)院收治的中、重型顱腦損傷患者的臨床資料。進行總結(jié)分析,探討影響急性顱腦損傷患者早期預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016-01～2017-12山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治264例中、重型顱腦損傷的臨床資料。其中男性202例、女性62例;年齡16-90歲;農(nóng)民123例、工人38例,公務(wù)員10例、退休31例、其他60例;閉合性顱腦損傷187例、開放性顱腦損傷67例;格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)3-8分105例、9-12分159例;瞳孔對光反應(yīng):雙側(cè)陽性185例、單側(cè)陽性41例、雙側(cè)陰性38例;運動GCS評分:按令動作13例、定位104例、躲避89例、病理性屈曲19例、刺激過伸23例、無反應(yīng)16例;合并其他部位嚴重損傷56例(骨折29例、腹部閉合性損傷17例、肺挫裂傷10例);血壓:低血壓65例;CT影像:環(huán)池受壓77例、硬膜外血腫74例、中線移位5 mm>102例;生存情況:死亡34例、存活230例。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準:年齡≥14歲;中、重性顱腦損傷患者GCS≤12分;受傷8 h內(nèi)入院。排除標準:外院轉(zhuǎn)入康復(fù)患者;入院前在外院已行手術(shù)治療的患者;入院前已麻醉氣管插管、鎮(zhèn)靜、入院時已死亡;此次疾病前已有腦外傷改變的患者;資料不全、失訪的患者;實驗室檢查排除血液系統(tǒng)疾病干擾。

1.3 早期死亡評估標準

早期預(yù)后評估患者傷后30 d為周期,判斷早期死亡。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用R軟件與Empower Stats進行統(tǒng)計分析。連續(xù)性變量,兩組間比較采用t檢驗。分類變量,兩組間比較采用χ2檢驗。單因素Logistic回歸分析預(yù)測變量,對預(yù)后相關(guān)變量行多因素Logistic回歸分析以確定獨立的影響因素。對于連續(xù)性變量進一步采用平滑曲線擬合、閾值效應(yīng)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的臨床特征比較

按照患者傷后30 d時是否死亡分為存活組及死亡組。其中年齡、職業(yè)、受傷類型、GCS評分、瞳孔對光反應(yīng)、GCS運動評分、白細胞、凝血功能、中線移位、環(huán)池狀態(tài)等變量,兩組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1),提示上述因素和中、重型顱腦損傷患者的早期預(yù)后可能相關(guān)。

表1中、重型顱腦損傷患者中存活組和死亡組一般臨床資料比較

Table1Comparisonofgeneralclinicaldatainpatientswithmoderateandseverecraniocerebralinjurybetweensurvivalgroupanddeathgroup

臨床特征存活(n=230)死亡(n=34)t/χ2P年齡(歲)45.90±16.2460.35±18.95-4.7360.001男/女(例)176/5426/800.995職業(yè)(例)34.5390.001 農(nóng)民11113 工人 34 4 公務(wù)員 10 0 退休 1714 其他 57 3受傷類型(例)8.9450.003 開放性 5817 閉合性17217GCS評分(例)31.5920.001 9-12153 6 3-8 7728瞳孔對光反應(yīng)(例)62.0780.001 雙側(cè)陽性176 9 單側(cè)陽性 34 7 雙側(cè)陰性 2018運動GCS評分(例)86.9630.001 按囑動作 12 1 刺痛定位100 4 刺痛躲避 80 9 刺痛屈曲 16 3 刺激過伸 19 4 刺激無反應(yīng) 313低血壓(例) 53122.4080.121白細胞(×109/L)15.36±6.2819.01±9.19-2.8290.005凝血功能異常(例) 711910.7560.001硬膜外血腫(例) 68 61.74760.186中線移位>5 mm(例) 802210.3920.001環(huán)池受壓(例) 581911.9610.001

低血壓的診斷標準:收縮壓<90 mmHg，舒張壓<60 mmHg;凝血功能異常診斷標準:凝血功能化驗指標異常

2.2 中、重型顱腦損傷患者的早期預(yù)后

本組顱腦損傷患者早期死亡34例,病死率為12.88%(34/264)。中型顱腦損傷死亡6例,病死率為3.77%(6/159)；重型顱腦損傷死亡28例,病死率26.67%(28/105)。

2.3 中、重型顱腦損傷患者的早期預(yù)后相關(guān)單因素分析

顱腦損傷患者的早期死亡率與年齡、白細胞、凝血功能、GCS評分、瞳孔對光反應(yīng)、運動評分、中線狀態(tài)、環(huán)池狀態(tài)、受傷類型相關(guān)(見表2)。

表2中、重型顱腦損傷患者的早期死亡相關(guān)的單因素分析

Table2Univariateanalysisofearlydeathinpatientswithmoderateandseverecraniocerebralinjury

變量OR95%CIP年齡(歲)1.061.03-1.08<0.001 白細胞(109/L)1.071.02-1.130.007凝血功能? 正常1.0 異常4.241.70-10.610.002GCS評分 9-12分1.0 3-8分11.054.11-29.76<0.002瞳孔對光反應(yīng) 雙側(cè)陽性1.0 單側(cè)陽性4.501.53-13.250.063 雙側(cè)陰性19.697.59-51.04<0.001運動GCS評分 按囑動作1.0 刺痛定位0.360.03-3.780.400 刺痛躲避1.350.16-11.630.787 刺痛屈曲2.250.21-24.400.505 刺痛過伸和陰性9.271.10-78.500.041中線移位 ≤5 mm1.0 >5 mm3.401.57-7.380.002環(huán)池狀態(tài) 正常1.0 受壓3.581.68-7.610.001受傷類型 閉合性1.0 開放性2.971.42-6.190.0388

*凝血功能異常診斷標準:凝血功能化驗指標異常

2.4 中、重型顱腦損傷患者的早期死亡相關(guān)多因素分析

多因素分析顯示:年齡(OR=1.06)、白細胞(OR=1.09)、凝血功能異常(OR=4.62)、GCS評分3-8(OR=13.47)、單側(cè)瞳孔對光反應(yīng)陰性(OR=3.38)、雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)陰性(OR=32.38)、刺痛過伸或陰性(OR=12.25)、中線移位>5 mm(OR=4.03)、環(huán)池受壓(OR=3.62)、開放性顱腦損傷(OR=2.85)為中、重型顱腦損傷患者早期死亡的獨立危險因素。年齡每增加1歲患者的死亡風險增加0.06倍,白細胞每升高1×109/L,死亡風險增加0.09倍,凝血功能異常的患者死亡危險是正常患者的4.62倍,GCS3-8分患者的死亡風險是GCS9-12分的13.47倍,單側(cè)瞳孔陰性的患者死亡風險是雙側(cè)瞳孔陽性的3.38倍,雙側(cè)瞳孔陰性的患者死亡風險是單側(cè)瞳孔陰性的32.38倍,刺痛過伸和陰性的患者死亡風險是刺痛躲避的12.25倍,中線移位>5 mm的患者死亡風險是中線移位≤5 mm的4.03倍,環(huán)池受壓的患者死亡風險是未受壓的3.62倍,開放性顱腦損傷的患者死亡風險是閉合性顱腦損傷的2.85倍(見表3)。

表3中、重型顱腦損傷患者的早期死亡相關(guān)的多因素分析

Table3Multivariateanalysisofearlydeathinpatientswithmoderateandseverecraniocerebralinjury

變量OR95%CIP年齡(歲)1.06 1.03-1.09<0.001白細胞(109/L)1.09 1.04-1.150.001凝血功能異常?4.62 1.75-12.14<0.002GCS評分(3-8)13.47 4.63-39.21<0.001單側(cè)對光反應(yīng)陰性3.38 1.04-10.990.044瞳孔對光雙側(cè)陰性32.3811.03-95.09<0.001刺痛過伸和陰性12.25 1.35-111.480.026中線移位>5 mm4.03 1.73-9.360.001環(huán)池受壓3.62 1.62-8.080.002開放性顱腦損傷2.85 1.29-6.300.001

*凝血功能異常診斷標準:凝血功能化驗指標異常

2.5 年齡、白細胞和患者早期的平滑曲線擬合、閾值效應(yīng)分析

多因素分析顯示:患者的年齡、白細胞與早期死亡率顯著相關(guān)。調(diào)整其他變量后,經(jīng)平滑曲線擬合、閾值效應(yīng)分析顯示:年齡和預(yù)后的平滑曲線存在拐點(見圖1),拐點為55歲,拐點前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),55歲前患者的年齡和死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),55歲后患者的年齡和死亡率顯著相關(guān)(OR=1.12),年齡每增加1歲患者的死亡風險增加0.12倍;患者入院時血常規(guī)白細胞和預(yù)后存在正相關(guān)(OR=1.07),白細胞每升高1×109/L,死亡風險增加0.07倍(見圖2)。

紅色曲線表示年齡和死亡率的平滑曲線,兩條藍色曲線表示95%置信區(qū)間圖1 年齡和患者早期死亡率的平滑曲線Figure 1 Smooth curve of age-early mortality in patients

紅色曲線表示白細胞和死亡率的平滑曲線,兩條藍色曲線表示95%置信區(qū)間圖2 白細胞和患者早期死亡率的平滑曲線Figure 2 Smooth curve of white blood cells-early mortality in patients

3 討論

全球顱腦創(chuàng)傷5 000萬人次/年,重型顱腦損傷死亡率30%-40%,發(fā)達國家以老年人跌倒傷為主、發(fā)展中國家以交通事故為主,每年造成全球經(jīng)濟負擔大約4 000億美元/年[1]。本研究臨床資料分析顯示:男性患者明顯多于女性(76.51%vs23.49%),職業(yè)主要以農(nóng)民(53.91%)和工人(16.51%)為主。本組顱腦損傷患者早期死亡34例,死亡率為12.88%(34/264),中型顱腦損傷死亡6例,死亡率為3.77%(6/159)；重型顱腦損傷死亡28例,死亡率26.67%(28/105)。隨著醫(yī)學的進步,顱腦損傷的預(yù)防和治療有了極大改善,但死亡率和殘疾率依舊居高不下[4]。因此,對于中、重型顱腦損傷患者早期死亡率的相關(guān)分析顯得尤為重要。

3.1 急性顱腦損傷患者預(yù)后與年齡的相關(guān)性分析

本研究顯示年齡是預(yù)測患者死亡率的危險因素,多因素分析結(jié)果顯示:隨年齡增加死亡風險升高。進一步行平滑曲線擬合發(fā)現(xiàn),兩者之間存在拐點,55歲之后患者死亡的風險顯著增加。大腦隨著年齡的增加,功能神經(jīng)元的數(shù)量減少,加之腦組織長期處于輕微、反復(fù)的損傷,修復(fù)能力隨之下降,增加創(chuàng)傷后并發(fā)癥的概率[10]。很多研究表明年齡是顱腦損傷患者預(yù)后最強的預(yù)測因素,年齡越大,預(yù)后越差[5,8]。

3.2 急性顱腦損傷患者預(yù)后與白細胞的相關(guān)性分析

本研究顯示血常規(guī)白細胞是預(yù)測患者早期死亡的危險因素,多因素分析結(jié)果顯示:隨白細胞數(shù)升高死亡風險增加;進一步平滑曲線擬合發(fā)現(xiàn)兩者之間存在線性關(guān)系,白細胞越高,患者的死亡風險越高。相關(guān)研究表明,急性顱腦損傷早期白細胞升高和急性應(yīng)激反應(yīng)有關(guān),創(chuàng)傷后下丘腦和和垂體前葉的結(jié)構(gòu)和功能受損,致內(nèi)分泌功能紊亂、多種激素共同作用使白細胞數(shù)升高[11]。Paul等[12]的研究結(jié)果表明在受傷后1 h左右,患者腦脊液中就有白細胞滲出,進一步提示白細胞和顱腦損傷相關(guān)。商崇智等[13]研究表明白細胞計數(shù)越高,患者的預(yù)后越差,入院即刻白細胞可以用于評估患者的預(yù)后。

3.3 急性顱腦損傷患者的預(yù)后和其他因素的相關(guān)性分析

本研究多因素分析顯示凝血功能紊亂、低GCS評分、瞳孔對光反應(yīng)消失、刺痛伸直和無反應(yīng)、中線移位>5 mm、環(huán)池受壓是顱腦損傷患者早期死亡的危險因素。

本研究結(jié)果顯示:凝血功能異常存活組患者人數(shù)比例顯著少于死亡組(39.01%vs73.08%),兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示凝血功能異常的患者死亡風險是正常的4.62倍。急性創(chuàng)傷后通過激活內(nèi)、外源性凝血途徑致凝血功能異常,引起繼發(fā)性顱腦損傷,加重患者的病情[14]。Epstein等[15]的薈萃分析顯示,急性顱腦損傷后出現(xiàn)凝血功能障礙的概率約為35%,其中部分患者發(fā)生DIC。眾多研究表明凝血功能和患者的預(yù)后相關(guān),顱腦損傷程度越重,凝血功能就越差,患者的預(yù)后越差[8,15,16]。

本研究結(jié)果顯示GCS<8分時存活組患者比例顯著少于死亡組(33.42%vs82.35%),兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素分析顯示GCS3-8分患者的死亡風險是GCS 9-12分的13.47倍。目前GCS評分廣泛應(yīng)用于顱腦損傷的傷情評估,GCS評分越低,患者預(yù)后越差,因此它是評估患者預(yù)后的主要因素[7,15]。本研究表明存活組瞳孔對光反應(yīng)消失患者比例顯著少于死亡組(8.7%vs52.94%),兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素分析顯示雙側(cè)瞳孔陰性的患者死亡風險是單側(cè)瞳孔陰性的32.38倍。瞳孔對光反應(yīng)異常提示腦干損傷或受壓,與預(yù)后顯著相關(guān)[15,16]。重型顱腦損傷患者,由于言語反應(yīng)、睜眼反應(yīng)都不存在,GCS運動評分具有較大的預(yù)測價值[9,17]。本研究多因素分析顯示刺痛過伸和陰性的患者死亡風險是刺痛躲避的12.25倍。研究報道中線移位、基地池受壓是預(yù)測患者預(yù)后的強有力指標[3,8,16]。本研究多因素分析中線移位>5 mm、基地池受壓預(yù)示患者的早期死亡風險顯著增加。臨床上顱腦損傷預(yù)后相關(guān)的CT評分,如Marshall CT評分、Rotterdam CT評分都將中線及環(huán)池狀態(tài)納入,表明兩者與預(yù)后顯著相關(guān)[18,19]。我國學者報道基地池受壓越嚴重患者的預(yù)后越差,當環(huán)池小于1 mm時,患者的不良預(yù)后顯著增加[20]。本研究顯示開放性顱腦損傷的死亡風險顯著增高。開放性顱腦損傷由于傷口感染、腦脊液漏易發(fā)生顱內(nèi)感染,致患者死亡風險增加[21]。

綜上所述,本研究表明年齡>55歲時,顱腦損傷患者的死亡風險顯著增加,入院時白細胞計數(shù)越高患者的死亡風險越高。另外,低GCS評分、雙側(cè)瞳孔對光反應(yīng)消失、刺激過伸和消失、中線移位、基地池受壓、開放性顱腦損傷也是急性顱腦損傷患者早期病死率的危險因素。因此,臨床醫(yī)生根據(jù)這些因素及早地對患者的病情做出評估,制定合理的治療決策,從而提高患者的生存率、改善患者的預(yù)后。